感染性休克重症医学科ppt课件

1,感染性休克治疗相关问题,武汉市中心医院 重症医学科 喻 莉,发病人数呈现逐年上升趋势，主要致病菌已经或正在发生变迁。,美国脓毒症发病，2002-2010,平均每年增加1.5%; 相当于年增新发病例约22,875例 Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.,美国sepsis的流行病学年龄的调查结果,Angus, Derek C. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.Crit Care Med,2001,中国的人口形势,Xizhe Peng，Chinas Demographic History and Future Challenges. SCIENCE VOL 333 29 JULY 2011:581-587,118 millon65y,Xizhe Peng，Chinas Demographic History and Future Challenges. SCIENCE VOL 333 29 JULY 2011:581-587,世界各地区脓毒症发病率,Lancet. 2010 Oct 16;376(9749):1339-46,内 容,全身炎症反应综合症概念 脓毒血症的概念 脓毒症性休克（感染性休克） 感染性休克的早期液体复苏 感染性休克的抗感染治疗,1991年(ACCP/SCCM)sepsis定义,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome SIRS）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。,全身炎症反应综合征,临床诊断 具有下列临床表现中两项以上者即可诊断： （1）体温38 C或36 C； （2）心率90次/分； （3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO 232mmHg； （4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%,1991年(ACCP/SCCM)sepsis定义,相关概念,有致病微生物所引起SIRS即全身性感染（sepsis） 严重感染（severe sepsis）：全身感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。 感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊情况 1.临床上有明确感染灶 2.SIRS存在 3.收缩压90mmHg或原有基础上下降超过40mmHg 4.有组织灌注不良表现，如少尿（尿量 30ml/h）超过1小时或有急性意识障碍 多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome， MODS) 是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性、和进行性,SIRS、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克（septic shock）、和MODS是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。,SIRS Sepsis Severe Sepsis,心血管系统 肾脏 呼吸系统 肝脏 中枢神经系统,Septic Shock,Sepsis的诊断,MODS,Sepsis 的诊断标准变化,2001 年12 月SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲危重病医学会联合制定新的诊断标准主要包括: (1) 一般指标除1991 年的指标外增加了代谢指标(强化胰岛素治疗) 、意识改变及液体正平衡 。 (2) 炎症指标(增加了C 反应蛋白和前降钙素两项) 。 (3) 血流动力学指标(高排、低阻、氧摄取率降低) 。(4) 组织灌注变化(皮肤灌注改变、高乳酸血症) (4) 器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指标异常、高胆红素血症) 。 (5)器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指标异常、高胆红素血症) 。,SIRS全身炎症反应综合症 sepsis = SIRS + 感染 1) 患者基本情况，炎症反应基因特征 2)致病微生物药物敏感性，感染部位及严重程度 3）炎症反应特点和特异性生物标记物 4) 器官功能障碍数量及评分系统,会议建议应用PIRO系统 : 1)易感性（Predisposition） 2)感染侵袭（Insult infection） 3)机体反应（Response） 4)器官功能不全（Organ dysfunction）,Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.,2001 华盛顿 sepsis定义,2012脓毒症指南诊断标准,一般指标,器官功能指标,炎症反应参数,血流动力学参数,组织灌流参数,一般指标 发热(核心体温 38.3C)； 体温过低(核心体温 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD； 呼吸频数； 神志改变； 明显水肿或液体正平衡( 20 mL/kg/24 hr)； 无糖尿病患者出现高血糖( 140 mg/dL，7.7mmol/L),炎症指标 白细胞升高( 12 x 109/L)； 白细胞缺乏( 10%； 血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD； 血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD,血流动力学指标 低血压 收缩压SBP 40 mmHg 或低于年龄校正的正常值2倍SD,器官功能不全指标 低氧血症(PaO2/FiO2 0.5 mg/dL or 44.2umol/L 凝血障碍(INR 1.5或aPTT 60 s)； 肠梗阻(无肠鸣音)； 血小板缺乏( 4 mg/dl或70 mol/L）,组织灌注指标 高乳酸血症( 1 mmol/L) 毛细血管充盈差或皮肤花斑,休克的定义,休克是各种原因导致机体有效血容量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。 组织低灌注是休克的血流动力学特征 组织细胞缺氧是休克的本质,休克的病理生理,休克的病理生理 进行性发展的过程,循环改变 有效循环血量减少 组织灌注不足 以适应细胞代谢需求 低水平器官灌注 代谢改变 组织缺氧 微血管通透性升高 无氧代谢 炎症瀑布反应激活 器官功能障碍,休克的临床表现,常见临床表现 血压下降 心率加快 呼吸急促 尿少 意识障碍 皮肤粘膜湿冷 苍白发绀 周围皮肤花斑,组织灌注不足的表现,皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒,休克的分类,低血容量性休克：出血、创伤、烧伤、失液 分布性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克：泵功能衰竭 梗阻性休克：心脏内外流出道梗阻,休克的血流动力学监测,SCC: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012,首要复苏 1.Sepsis导致的组织低灌注给予标准化复苏 （在初期液体复苏以后仍持续存在低灌注Lac4mmol/L）， 目标必须在前六小时内完成(1C)： CVP 8-12 mmHg MAP 65 mmHg Urine output 0.5ml/kg/hr ScvO2 70% or SvO2 65% 2.复苏使得Lac水平下降至正常水平（2C）,强调对脓毒症的早期认识及早期干预,我们发现了在疾病的早期阶段EGDT治疗策略的明显益处 我们推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDT，尽管这一时间段占整个住院时间很短，但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock,We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,fluid management is a matter of timing.,常规治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm Hg EGDT: 6 h达标，ScvO2 70% 结果：EGDT需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438mL;P0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC 常规治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5% vs 30.5%).,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,EGDT使Severe Sepsis的死亡率由46.5%降至30.5%,Figure 4. Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups. Despite more volume resuscitation in the EGDT group during initial 6 h, there was no net difference in Pao2/Fio2 ratio (p =0.34).,EGDT effect on coagulation defects (d-dimer). A significant decrease is seen in the level of d-dimer over 7 to 72 h in the EGDT group (p = 0.01).,2001年的EGDT方案,修正的EGDT方案,Frank Sebat. Chest.2005;127:1729,SCC: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012,严重脓毒症的液体治疗 1.晶体液是严重脓毒症和脓毒性休克患者进行液体复苏的首选（1B） 2.对严重脓毒症及脓毒性休克患者行液体复苏治疗不应使用羟乙基淀粉（1B）。 3.当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白（2C） 4.对于脓毒症引起的组织低灌注初始液体复苏最少给予晶体液30ml/Kg （或者等效的白蛋白）。对于有些病人可能需要更快的速度和更多的 液体总量（1C）。 5.补液试验可以在持续补液中进行，直到患者的血流动力学指标， 如动态指标（PPV，SVV），静态指标（动脉压，心率）等参数得以改善。,2012年欧洲ICU协会胶体液治疗共识解读,对当前临床最为常用的胶体液（包括：羟乙基淀粉（HES）、明胶及人血 白蛋白）在安全性及有效性等方面提出具有广泛共识的意见，其中对于重症 患者的胶体液应用提出以下九点推荐意见： 推荐1： 对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.4为界（1B） 对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.4为 界（1C）。 推荐2： 下列情况下HES130/0.4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实际中（2C）。 如严重败血症患者、存在急性肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者。 推荐3： 严重败血症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白（2B）。 推荐4： 对于脑损伤患者，不要使用白蛋白（1C）。 对于脑损伤或颅内出血的患者，不要使用人工胶体（1C）。,2012年欧洲ICU协会胶体液治疗共识解读,推荐5： 对于存在肾衰竭或出血风险的患者，不在临床试验条件之外使用明胶（2C）。 推荐6： 对于器官供体，不要在临床试验条件之外使用HES或明胶（1C）。 推荐7： 对于将来任何新型胶体，只能在其患者安全性得以确立后方可进入临床使用，而非仅基于血流动力学参数的小型基础研究（1C）。 推荐8： 不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏（2C）。 推荐9： 人工胶体的剂量限制：应对现有的HES剂量限制进行重新评估，应对明胶是否需要剂量限制进行评估（1B）。,G严重脓毒症的液体治疗 1.晶体液是严重脓毒症和脓毒性休克患者进行液体复苏的首选（1B） 2.对严重脓毒症及脓毒性休克患者行液体复苏治疗不应使用羟乙基淀粉（1B）。 3.当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白（2C） 4.对于脓毒症引起的组织低灌注初始液体复苏最少给予晶体液30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。对于有些病人可能需要更快的速度和更多的液体总量（1C）。 5.补液实验可以在持续补液中进行，直到患者的血流动力学指标，如动态指标（PPV，SVV），静态指标（动脉压，心率）等参数得以改善。,血管活性药物治疗,1.MAP首要目标为65mmHg（1C） 2.去甲肾上腺素是升压药物的首选（1B） 3.肾上腺素（作为NE的补充和替代）当需要保持足够的血压时可进行联用（2B） 4.0.03U/min的血管加压素可以联合NE升压或者可用于减少NE的用药剂量。 5.低剂量的血管加压素不建议单独用于脓毒症所致的低血压，血管加压素剂量高于0.03-0.04U/min可以作为其他药物无法维持足够血压的补充治疗。 6.多巴胺作为一种NE的升压药物替代剂仅仅在用于高度选择性的患者（例如快速性心律失常低风险患者或绝对或相对性缓脉） 7肾上腺素不作推荐治疗感染性休克除了以下情况（NE导致严重的心律失常，心输出量高但患者血压持续性低于正常，作为需要联用升压药物及低剂量血管加压素仍无法达到目标血压低的替代治疗） 8.低剂量多巴胺不用于肾保护（1A） 9.所有使用升压药物的患者均应在条件允许下尽早放置动脉导管。,强心治疗 1.多巴酚丁胺泵入速度最高为20mg/kg/min。当使用升压药物时存在增加心脏充盈压、低心排，或者是持续存在的低灌注表现，无论是否有足够的血容量或者MAP均应加用多巴酚丁胺（1C）。 2.强心药物不用于提高CI到高于正常的水平（1B）。,糖皮质激素 1.成人脓毒症休克患者如可以用充分的液体复苏和升压治疗维持血流动力学稳定，这无需使用氢化可的松。仅仅在早期复苏目标无法达到时，我们才建议使用氢化可的松200mg/d（2C） 2.无需使用ACTH刺激使用去判断成人脓毒性休克患者是否需要使用氢化可的松（2B） 3.当无需使用升压药物时，氢化可的松需停药（2D）。 4.脓毒症患者不存在休克时不建议使用糖皮质激素（1D）。 5.当使用氢化可的松时，持续泵入。（2D）,小 结,尽早识别严重感染及感染性休克 根据指南及时诊断与监测 尽早实施EGDT 充分理解EGDT即给予充分扩容后给予血管活性药 过度的液体输入也会造成心源性肺水肿，毛细血管渗漏综合征氧合障碍等并发症,感染性休克抗感染治疗,抗生素的起始经验性治疗 抗生素的治疗时机 抗生素的降阶梯治疗 抗生素的终止治疗,在经验治疗方面，强调了当地流行病数据对于感染治疗的重要性。 对于难治MDR病原体(鲍曼不动、铜绿假单胞)，建议联合联合治疗（2B）。 对于粒缺脓毒症，推荐联合治疗（2B） 。 对于铜绿假单胞菌血症引起的呼吸衰竭和脓毒性休克，推荐超广谱b-内酰胺类联合氨基糖苷类或奎诺酮类（2B） 。,1.推荐常规对有潜在的感染性重病患者进行早期筛查，尽早识别以便于对严重脓毒症患者给予尽早治疗（1C）,抗生素治疗时机,推荐在使用抗生素前，至少获得两份培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade 1C）.,感染性休克（1B）严重脓毒症无休克（1C）1h之内应启动静脉内抗生素治疗。,Chest. 2009; 136: 1237-1248.,1996-2005，从加拿大、美国、阿拉伯共22个医学中心收集到5,715个脓毒性休克患者。分析起始抗生素治疗和患者生存率的关系。不恰当经验性抗微生物治疗显著增加患者死亡率。,延迟抗感染治疗影响脓毒症患者生存率,1989-2004在美国和加拿大10家医院14个ICU进行的回顾性队列研究。共入组2731名脓毒性休克患者抗感染治疗在低血压出现后每延误1h，生存几率减少12%。只有50%的患者在出现低血压后接受了有效的*抗感染治疗。,有效的抗感染治疗指治疗药物与指南推荐的经验性治疗药物相符,Crit Care Med 2006; 34:15891596,治疗时机影响严重脓毒症院内死亡率,早期广谱抗生素治疗可改善重症脓毒症患者的预后,Am J Respir Crit Care Med 180:861866,降阶梯治疗,为避免耐药性、毒性和减少费用，应每天评估进行降阶梯治疗的可能性。,2012脓毒症指南,联合治疗不能超过3-5天，得到药敏结果后，应降阶梯至敏感的单药治疗（2B）。 新增：对于铜绿假单胞菌引起的脓毒症，应 避免单用氨基糖苷类，部分心内膜炎，需要延长联合治疗疗程。,抗生素疗程一般为7-10天。对于临床反应缓慢的患者，引流不畅，金葡菌脓2B）毒症，部分真菌/病毒，免疫缺陷，粒缺患者可以延长疗程。（2C）,降阶梯治疗,抗菌治疗降阶梯治疗,起始经验性治疗,1,2,定向窄谱治疗或减少数量,根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物或减少抗生素数量 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生，提高成本效益比,根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案,重症感染患者迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌；避免不恰当治疗与可能导致耐药的长期治疗,Textoris J et al. Eur J Anaesthes