感染性心内膜炎ppt课件

感染性心内膜炎,刘柯慧 上海交通大学附属瑞金医院北院 感染科 2018-05-08,定义,感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是病原微生物经血行途 径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，其特 征性损害为赘生物,全身感染症状,心脏症状,栓塞血管症状,90%的患者存在发热，往往伴有寒战、食欲不振和体重减轻的全身性症状,85%的患者存在心脏杂音,25%的患者诊断时合并有栓塞,发热、贫血和皮肤瘀点瘀斑是IE最常见的首发症状 老年人和免疫功能低下患者其症状常不典型，发热症状较年轻人少见，这部分患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除IE或避免延误诊断,流行病学,男女比例3:1 女性患者预后差接受瓣膜置换术的概率相对小 死亡率居高不下，仍高达16-25% 合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%,发病率不清楚，但呈上升趋势 感染人群：儿童IE以先天性心脏病为主；成人风心病减少，退行变心脏病增加，二尖瓣脱垂伴反流、老年型瓣膜损害、人工瓣膜、经静脉吸毒、无器质性心脏病等 发病年龄有增加趋势 医源性获得性IE更为常见 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加,陈灏珠，范维琥，金雪娟等，1949-1999年上海地区心脏病病种的变化趋势，中华内科杂志，2003,42（12）：829-832,分类,自身瓣膜心内膜炎 native vaive endocarditis, NVE 人工瓣膜心内膜炎 prothetic vaive endocarditis，PVE 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 按病原菌分类：金葡菌、草绿色链球菌、真菌等心内膜炎 按病程分类：急性、亚急性,病原学,感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上,金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 草绿色链球菌 牛链球菌 其他链球菌 肠球菌 其他 培养阴性,病原菌学变化 葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌,ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.,病原学,2018年第九期培元计划,2015 ESC IE管理指南,Eur Heart J. 2015 Aug 29,2015 ESC IE管理指南,诊断,高危人群,必要条件,菌血症,基础心脏病,强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染,避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作,高危人群预防性应用抗生素,诊断,1、临床特点 千变万化，复杂多样 病史：部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。 急性感染性心内膜炎多发生在正常的心脏，病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌，起病多突然，伴高热、寒战，全身毒血症状明显，常是全身严重感染的一部分，病程多急骤。 亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热、及体重减轻等非特异症状，少数以并发症起病，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎、手术后出现心瓣膜杂音等。,诊断,常见症状： 发热 热型不规则、热程较长 心脏体征 80-85%的患者可闻及心脏杂音 栓塞症状 视栓塞的部位不同而出现不同的症状，一般发生于病程后期，但约1/3患者为首发症状。皮肤栓塞可见瘀点瘀斑、 Roth斑、Janeway损害、Osler结节、线状出血等，内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咳血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。,诊断,Roth 斑 中心白点网膜出血,线状出血,诊断,2、实验室检查：包括胆红素，肌酐，血小板计数等 可反映败血症的严重程度 但并不能诊断IE 用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层 3、影像学检查 胸壁心脏超声（TTE）在IE的诊断、治疗中均起着关键作用 食管心脏超声（TOE）在术前和术中均起重要作用 IE检查还应包括：多层螺旋CT，MRI，18F- 氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT或其他成像技术）,Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis. Eur Heart J 2014; 35:624632.,诊断,4、微生物学诊断 血培养阴性IE 血培养阳性IE 5、IE组织学诊断 病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标准。 手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类,针对疑似IE的心超检查流程,临床怀疑IE,TTE,TOE,结果阴性,临床怀疑IE的程度,高度,低度,终止,TOE,若TOE结果阴性而临床仍怀疑IE，则于7-10天后复查TOE,人工瓣膜或心脏内植入性装置,TTE质量不佳,结果阳性,TTE：经胸壁心超；TOE：经食管心超,针对疑似IE的血培养检查流程,取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养,阳性结果,至48h为阴性结果,临床表现和/或心超支持IE？,临床表现和/或心超支持IE？,再次评估患者，考虑其他诊断,否,是,抗生素治疗,需要手术,否,是,联系微生物实验室，考虑进一步检查,按培养阴性IE进行覆盖可疑病原体的治疗，确定病原体后进行针对性治疗,再次评估患者，考虑其他诊断,药物治疗,否,是,进行瓣膜和（或）栓子的病理学检查,IE的诊断标准,确诊 符合2条主要标准 符合1条主要标准和3条次要标准 符合5条次要标准 疑似诊断 符合1条主要标准和1条次要标准 符合3条次要标准,IE预防,1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属 推荐术前 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g / 儿童 50 mg/kg 口服或静滴 头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g / 儿童 50 mg/kg 静滴 头孢氨苄，成人 2 g/ 儿童 50 mg/kg 静滴 过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/ 儿童 20 mg/kg 口服或静滴 不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物,抗菌药物的选择,IE预防,2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗； 3. 心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后48小时停止； 选择抗菌药物时，呼吸道操作需针对葡萄球菌，胃肠道及泌尿生殖道操作需针对肠球菌（可选用氨苄西林、阿莫西林、万古霉素），皮肤及骨骼肌肉操作时需针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌。 4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物； 5. 医源性感染性心内膜炎约占所有IE病例的30%。,抗菌药物的选择,IE预防,抗菌治疗原则,杀菌、早期、足量、长程,抗菌治疗：葡萄球菌IE的抗菌治疗,抗菌治疗：葡萄球菌IE的抗菌治疗,MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,抗菌治疗：葡萄球菌IE的抗菌治疗,抗菌治疗：口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗,抗菌治疗：口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗,抗菌治疗：血培养阴性IE抗菌治疗,抗菌治疗：急性重症IE初始经验性抗菌治疗,抗菌治疗：真菌所致IE的抗菌治疗,高危人群：PVE、静脉药瘾、免疫缺陷的患者 病原体：假丝酵母菌、曲霉菌（多见于血培养阴性的IE） 死亡率极高（大于50%） 必须联合干预：抗真菌治疗+瓣膜置换 尽管近年来发现棘球白素、卡泊芬净的有效性，但大多数病例使用两性霉素B联用或不联用唑类抗生素方案，抑菌疗法需长时间甚至终生口服唑类抗真菌药,抗菌治疗：补充建议,1. 氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性 NVE 2. 仅当有植入异物感染时（如 PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗3-5天，菌血症消失，就可以开始用药 用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生 3. 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量10 mg/kg），同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性 4. 现对于IE大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染