妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病hypertensive disorder complicating pregnancy,妊娠期高血压疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy, HDCP） 是妊娠期特有的疾病，发病率我国9.4，国外报道712 过去的命名： 妊娠毒血症 妊娠中毒症 妊娠高血压综合征 大多数为妊娠一过性高血压、蛋白尿，分娩后即消失,产妇五大死因: 产后出血 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病 产褥感染 羊水栓塞,一、高危因素与病因,（一） 高危因素 初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于35岁 多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖 抗磷脂综合征、血管紧张素基因T235阳性 营养不良、低社会经济状况 紧张性生活事件及焦虑情绪,（二） 病因,（1）免疫因素 ： 正常妊娠维持有赖于：胎盘的免疫屏障作用，母胎间免疫平衡的建立和稳定 证据：研究发现本病患者存在 1）滋养叶细胞抗原超负荷 2）母胎免疫平衡失调、封闭抗体产生不足 3）蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱，防护性免疫反应降低 4）夫妇、母婴组织相容性抗原（ HLA-DR4 ）的相关性HLA-DR4 在该病发病中的作用可能为： 免疫复合物聚集，免疫破坏造成毛细血管高凝及通透性增加螺旋小动脉出现急性粥样硬化病变和纤维素样坏死及血管周围可见淋巴细胞浸润。,妊高征组胎盘绒毛和胎盘血管壁IgA、IgG、IgM和C3的阳性 表达率明显增高，可见血管内膜增厚、管腔狭窄、 纤维素样坏死和急性动脉粥样化病变。,图1 重度妊高征胎盘床螺旋动 脉壁急性动脉粥样硬化。 图2 lgA阳性物质沉积于胎盘 绒毛。 图3 lgA阳性物质沉积于胎盘 床血管壁。 图4 lgG阳性物质沉积于胎盘 绒毛。 图5 lgG阳性物质沉积于胎盘床 血管壁。 图6 lgM阳性物质沉积于胎盘 绒毛。 图7 lgM阳性物质沉积于胎盘床 血管壁。 图8 C3阳性物质沉积于胎盘绒毛图9 C3阳性物质沉积于胎盘床（血管壁,胎盘浅着床：本病常见于初孕妇、多胎妊 娠、羊水过多、合并慢性高血压、慢性肾病、糖尿病、严重贫血的孕妇。,3异常滋养细胞侵入子宫肌层 侵入子宫动脉、蜕膜血管 子宫动脉广泛病变、内皮受损、动脉粥样硬化。 螺旋动脉狭窄闭锁，胎盘血流灌注减少,4 血管内皮细胞受损,细胞毒性物质和炎性介质： 氧自由基 过氧化脂质 肿瘤坏死因子 可能引起血管内皮损伤 白细胞介素-6 极低密度脂蛋白 收缩因子和舒张因子比例失调：血压升高,5 遗传因素,遗传倾向 主要表现为母系遗传，家族多发性 遗传模式 倾向于多基因遗传 易感基因：V凝血因子-Leiden 变异,5. 营养缺乏 低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫 发生发展有关 缺钙血清钙，细胞内钙离子血管平滑肌细 胞收缩血压 血硒PGI，合成，TXA2 血锌：在核酸和蛋白质的合成中有重要作用 VitE和VitC：为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作 用，减轻内皮细胞的损伤,三、病理生理变化,妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化： 全身小血管痉挛管腔狭窄周围阻力增加血管内皮损伤通透性 蛋白、体液渗漏高血压、蛋白尿、浮肿、血液浓缩 全身小动脉痉挛，各系统脏器灌流减少，导致母儿危害至死亡。 脑：血管痉挛、通透性增加，导致脑水肿、充血、出血； 脑缺血、血栓形成。 大范围脑水肿：感觉迟钝、昏迷、脑疝 一侧灌注压增高：头痛呕吐、抽搐 局部缺血、点状出血，脑梗死：视力模糊、失明,心：血压增高，低排高阻，肺水肿心力衰竭； 冠状动脉痉挛，心肌缺血, 间质水肿，点状出血坏死； 肾：肾血流量及滤过率下降，血尿酸及肌酐增高，少尿、 肾衰竭、水肿； 肾小球扩张，血管内皮肿胀，通透性增高，蛋白尿。 蛋白尿标志妊高症的严重程度 肝： 小A痉挛肝细胞缺血、缺氧肝细胞线粒体破 坏转氨酶，黄疸 长久痉挛V窦压力出血肝大疼痛 特征性损伤：门静脉周围出血、坏死，肝包膜下血肿,血液： （1）容量：通透性增加，血液浓缩，红细胞比容 （2）凝血：伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致 的高凝状态，重症者可发生微血管病性溶血 （HELLP综合征BPC 100000/mm3 ，肝酶 ，溶血）血红蛋白症，血红蛋白尿，破碎红细胞 增高。血栓形成。 微血管病性溶血反应凝血及疾病严重程度,胎盘：血管痉挛、螺旋动脉狭窄（2/5) 内皮受损、动脉粥样硬化 胎盘浅植入、胎儿缺氧、FGR、死 胎、胎盘早剥 眼：眼底小动脉痉挛，动静脉比例由2:3变为 1:2 甚至1:4，视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时剥离 视网膜小动脉痉挛反应全身小血管痉挛程度,内分泌及代谢 血浆孕激素转换酶 盐皮质激素、去氧皮质酮钠潴留水肿 蛋白尿血浆胶体渗透压细胞外液水肿 子痫抽搐后乳酸性酸中毒及呼吸性酸中毒,母：妊娠期高血压疾病性心脏病、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰、 产后出血、产后血循环衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶、ALT） 儿：胎儿窘迫、IUGR、死胎、死产、新生儿死亡,（三）对母儿的影响,四、分类,五、临床表现与诊断,高血压：孕前及早孕时血压不高，妊娠20周以后开始升高至140/90mmHg以上 高血压定义：持续性血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。 妊娠高血压疾病诊断及评估的重要指标： 舒张压不随情绪变化而剧烈变化 何谓持续性 间隔4小时和4小时以上的两次测舒张压90mmHg,测血压时注意事项： 静息半小时后测 相隔4小时后复查,蛋白尿：略迟于高血压的出现，可缓慢或迅速加重 定义：24h尿液中蛋白含量300mg, 相隔6小时两次随机尿蛋白浓度30mg/L(定性+）。 其他原因的蛋白尿：阴道分泌物、羊水污染； 泌尿系感染； 严重贫血； 心力衰竭； 难产。 取尿注意：留取24h尿作定量或清洁中段尿 干净器皿,水肿：体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子 痫前期的信号。（隐性水肿） 凹陷性水肿特点： 从踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿。 ：膝关节以下 ：水肿延及大腿 ：水肿涉及外阴及腹壁 ：全身水肿，可伴有腹水,自觉症状：头痛、头晕、眼花、胸闷、上腹不适 子痫：分产前、产时（75%）及产后子痫（25%产 后48小时） 短暂前驱症状：短暂抽搐、面部充血、口吐白 沫、深度昏迷 典型症状：深部肌肉僵硬、全身高涨性阵挛惊厥、 节律性肌肉收缩紧张，约1-1.5分钟，持续无呼吸 间歇期呼吸恢复，但易激惹、烦躁。,辅助检查： 血液检查：血常规、凝血功能 肝肾功能测定：ALT、AST升高 低蛋白血症（白蛋白） 肌酐、尿素氮、尿酸升高 肌酐升高与病情程度相平行 尿酸在慢性高血压中升高不明显，用于鉴别 尿液检查 尿浓缩，尿比重1.020，尿蛋白+：300mg/24h, 尿蛋+：5g/24h 眼底检查:小动脉痉挛，视网膜水肿，剥离,包括：病情轻重、分类、并发症及凝血机制障碍 病史： 临床表现及体征： 辅助检查： 血液：a. 血液是否浓缩：全血细胞计数、HbRBC压 积、 血液粘度 b. 凝血功能：ALT、PT、APTT、 FIB、 肝肾功能：GOT、GPT、血浆蛋白、白/球蛋白比值、 肌酐、 BUN、尿酸、电解质、 CO2cp,五 诊断,尿液检查：尿常规、尿比重 眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度，是可反映本病严重程度的一项重要指标。 正常：A：V=2：3 妊高病：A：V=1：2或者1：4 重者视网膜水肿、絮状渗出或出血、剥离 视力模糊或失明 其它：心电图、B超、胎盘功能、胎儿成熟度、 脑血流图,六、鉴别诊断,1与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。 抽搐应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、癔症鉴别 3.昏迷应与脑血管畸形破裂出血、糖尿病所致酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷鉴别,七、治疗,治疗目的： 预防子痫发生，降低孕产妇及围产儿病率、死亡率和严重后遗症。 治疗原则： 休息镇静、解痉治疗； 有指征使用降压药、扩容剂和利尿剂； 监测及促进胎儿生长发育； 适时终止妊娠。,1、妊娠期高血压 gestational hypertension,可住院也可在家治疗 (1)休息：充足睡眠，不少于10小时天 (2)左侧卧位 (3)饮食管理 (4)密切监护母儿状态 (5)间断吸氧 (6)药物治疗 (7)妊娠一般不超过预产期,2、子痫前期pre-eclampsia,应住院治疗，防止子痫及并发症发生。 (1)一般治疗：休息，避免刺激，绝对卧床。 (2) 解痉： 首选药物为硫酸镁。 用药方案：,用药指征: 预防重度子痫前期发展为子痫； 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 子痫前期临产前用药预防抽搐。 用法：肌注或静脉给药结合肌注 臀部深肌注： 2%利多卡因2ml+25% 硫酸镁 20ml im. Q6h,静脉用药： a. 25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml iv. 慢5-10分钟1g/分（首次负荷量） b. 25%硫酸镁60ml+5%-10%葡萄糖 1000ml ivdrip 1-2g/h， 2g/h c.根据血压情况决定是否加用肌注， qd-Bid 每天总量25-30g, 30g，次日不用负荷量,2001年中华妇产科杂志编委会推荐方案： 方案1：硫酸镁15g溶于1000ml葡萄糖溶液静脉滴注，1.02.0g/h（根据体重和用药反应调整用量），停止滴注6h后，肌内注射硫酸镁5g 。 方案2：硫酸镁5g肌内注射，以后按方案1。 方案3：首次硫酸镁2.05.0g缓慢静脉注射，以后按方案1。 方案4：首次硫酸镁2.05.0g缓慢静脉注射，5g肌内注射，以后按方案1。,注意事项： 血镁监测（正常0.751mmol/L ） 1.73.0mmol/L，有效浓度 3.0mmol/L，镁离子中毒 12mmol/L，心跳停止 严密监测膝腱反射 呼吸（不少于16次/分钟） 尿量（不少于25ml/小时） 如出现中毒反应注射钙剂对抗(10%GLU-CA) 心肌病慎用；肾功能不全时应减量或停用,(3) 镇静： 1)地西泮（安定） 2)鲁米那 3)冬眠药物：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪 可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。 可致血压骤降,目前已较少应用，仅应用于某些重症患者对硫酸镁治疗效果不佳者。,(4)降压： 用药指征： 血压160/110mmHg,或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。 选择降压药的原则： 对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。 理想血压：140-155mmHg/90-105mmHg,1）肼屈嗪（周围血管扩张剂 ）： 2）拉贝洛尔（柳氨苄心定）： 、能肾上腺素受体阻断剂 3）硝苯地平（钙离子通道阻滞剂）： 4）尼莫地平（钙离子通道阻滞剂）： 5）甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的受体 特别适用于合并原发性高血压的孕妇。 6）硝普钠（速效血管扩张剂）：,肼屈嗪：周围血管扩张剂 降压作用快，舒张压下降较显著。 用法： 每1520分钟给药510mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90100mmHg）； 或20mg，每日23次口服 或40mg加入5葡萄糖500ml内静脉滴注。 妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜用此药。 副反应：头痛、心率加快、潮热等。,拉贝洛尔：肾上腺素能受体阻断剂 降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。 该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。 用法： 首次剂量可给予20mg，若10分钟内无效，可再给予40mg，若10分钟后仍无效可再给予80mg，总剂量不能超过240mg/d。 口服:开始100mg bidtid，可增至200mg，tid 副反应：头皮刺痛及呕吐。,硝苯地平（心痛定）： 可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降。 由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。并可防止妊娠期高血压疾病先兆早产。 用法： 10mg，tid，po.24小时总量不超过60mg。 副反应：心悸、头痛，硫酸镁有协调作用。,硝普钠： 可降低静脉及动脉压，使左右心前后负荷，使左室充盈压 心内膜下血流，心排量，改善冠脉灌流。 用量： 25mg 250ml静滴，以1525g（滴）min开始，调整滴数。一般50150g/min，最大不超过300 g/min。 使用注意事项：避光，监测血压不要过低，代谢产物为氰化物对胎儿有害，不在妊娠使用。,(5)利尿： 一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在肺水肿者。 (6)扩容： 一般不主张应用，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。,（7)适时终止妊娠： 讨论：本病为妊娠期特有的疾病，终止妊娠后病情可很快减轻，什么情况下终止妊娠比较合适？ 终止妊娠的指征： 1) 重症患者：积极治疗24-48小时无明显好转 2) 子痫前期患者孕龄超过34周 3) 子痫前期患者，孕龄未达34周, 胎盘功能减退或胎儿成熟者 4) 子痫前期患者，孕龄未达34周, 胎盘功能减退，胎儿未成熟者用地塞米松促胎肺成熟后 5） 子痫控制后2小时者,终止妊娠的方式： 引产： 病情稳定，宫颈条件成熟者。 可行人工破膜+缩宫素引产。 剖宫产： 有产科指征，宫颈条件不成熟； 引产失败或不能在短时间经阴道分娩； 胎盘功能明显减退； 已有胎儿窘迫征象者。 剖宫产术的注意事项： 麻醉，镇痛，护理。,3、子痫eclampsia,（1）处理原则： 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 1）控制抽搐： 2）血压过高时给予降压药。 3）纠正缺氧和酸中毒： 4）终止妊娠： 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。,HELLP综合征 hemolysis elevated liver enzymes low platelets syndrome; HELLP syndrom,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。 1、发病机制 (1)红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎,造成微血管内溶血性贫血(MHA) 。 (2)肝细胞膜受损，肝酶由细胞内释放。 (3)血管内皮受损，血管膜暴露，血小板粘附其上聚积并消耗，使血小板数量下降。 (4)可能与自身免疫机制有关。,2、临床表现 重度子痫前期的基本特征，但15%患者可无 高血压蛋白尿。 典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛不适。近期出现黄疽、恶心、呕吐，视力模糊。,3、实验室诊断标准 血管内溶血表现: 血红蛋白下降； 外周血涂片见变形红细胞； 网织红细胞增多，0.015； 总胆红素20.5/,以间接胆红素为主. 肝酶升高