外科护理学的急性脑血管病病人护理.ppt

9/26/2019,急性脑血管病病人的护理,9/26/2019,脑血管疾病（CVD）是各种由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能障碍的一组疾病的总称。 脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。 发病率高：120-180/10万； 致残率高：75%； 死亡率高： 100余万 /年 是目前人类疾病的三大死亡原因之一,一、脑血管疾病的定义,9/26/2019,常见病 多发病,三大死亡原因之一,遗留瘫痪、失语等严重残疾,社会和家庭带来沉重负担,CVD,9/26/2019,二、脑血管疾病的分类,1.按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。 2.根据神经功能缺失症状的持续时间分为： TIA（小于24小时）和脑卒中（超过24小时） 3.按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,9/26/2019,脑血管疾病的危险因素,可干预 高血压 糖尿病 心脏病 TIA或脑卒中病史 其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素,9/26/2019,短暂性脑缺血发作 （TIA）,9/26/2019,重点与难点,教学重点： 短暂性脑缺血病人的临床表现、 治疗要点及护理措施。 教学难点： 短暂性脑缺血病人的临床表现及护理措施。,9/26/2019,情境案例,单 ，女， 56岁，反复发作性突然左手麻木一个月来诊， 患者一个月前无诱因出现多次头晕、左手麻木无力，每次发作持续大约30分钟左右，均在短时间内恢复，无其他不适。 查体：BP150/95mmHg，体型肥胖，神清语利，心肺腹（-），四肢肌力正常，病理反射（-）,9/26/2019,请思考: 1、患者的医疗诊断是什么?依据？ 2、主要的护理诊断是什么？ 3、需采取那些护理措施？,问题：,9/26/2019,TIA概述,概念：是局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性脑功能障碍。 一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。 短暂性脑缺血发作好发于5070岁，男性多于女性。,9/26/2019,TIA病因和发病机制,基础：动脉粥样硬化 脑血管的狭窄、痉挛 微栓子学说 血液动力学因素 血液成分改变,9/26/2019,临床表现,TIA基本临床特征 发作性 短暂性 症状24小时内完全缓解； 可逆性 症状可完全恢复，无后遗症 反复性 每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区,9/26/2019,临床表现,颈内动脉系统TIA 病灶对侧单肢无力或轻度瘫痪，对侧感觉障碍. 特征性的症状：眼动脉交叉瘫（短暂的单眼失明、病变侧Horner征） 优势半球缺血:可有失语,椎基底动脉系统TIA 以眩晕为常见症状 一般不伴耳鸣 特征性的症状： 跌倒发作 短暂性全面遗忘症,辅助检查： CT、MRI正常 DSATCD:血管狭窄、粥样硬化。,9/26/2019,治 疗,病因治疗 药物治疗： 抗血小板聚集药： 阿司匹林、潘生丁、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂：西比灵、尼莫地平 血管扩张剂、扩容 外科治疗,9/26/2019,常用护理诊断,知识缺乏：缺乏本病的防治知识 潜在并发症：脑卒中 有受伤的危险：与突发眩晕、平衡失调有关,9/26/2019,护理措施,1.一般护理 生活规律，适当参加体育锻炼、减肥。 饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，戒烟少饮酒，避免暴饮暴食,9/26/2019,护理措施,2.用药指导： 在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药,9/26/2019,护理措施,3.健康指导 疾病知识指导：释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。 应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。 定期门诊复查。,9/26/2019,脑 梗 死,cerebral infarction,CI,9/26/2019,重点与难点,教学重点： 脑梗死病人的临床表现、治疗要点及护理措施。 教学难点： 脑梗死病人的临床表现及护理措施。,9/26/2019,概述,是指脑血液供应障碍引起的缺血、缺氧而发生的缺血性坏死或脑软化。 在脑血管疾病中最常见，占6090%。 临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞,9/26/2019,脑血栓形成,9/26/2019,情境案例,病人，男，55岁，晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史3年。查体：BP16090mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。,9/26/2019,结合该病人实际情况，我们应从哪些方面进行系统化整体护理（即护理程序）？,9/26/2019,概 念,指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞， 在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,9/26/2019,病 因,脑动脉粥样硬化 高血压常与动脉硬化并存 其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等,9/26/2019,发病机制,动脉粥样硬化 动脉内膜炎,血管内皮损伤,血小板黏附,白色血栓,TXA2、5-HT、 PAF,红色血栓,管腔狭窄、闭塞 血流缓慢、停止,9/26/2019,临床表现,好发人群：中年以后，多见于5060岁以上的病人 起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史 多数病人无意识障碍及生命体征的改变,9/26/2019,临床表现,颈内动脉系统脑梗死 病灶对侧 偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 失语、失认等 椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、共济失调 交叉性瘫痪等,9/26/2019,临床表现,9/26/2019,临床表现（分型）,1、完全型： 起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。 2.进展型： 局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。 3、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND） 时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留任何后遗症。,9/26/2019,实验室和其他检查,脑脊液 CT和MRI 脑CT扫描： 在2448小时后可见低密度梗死灶； MRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。 脑血管造影,9/26/2019,诊断要点,年龄、病史 发病情况：在安静休息的情况下起病 症状、体征 CT、脑血管造影等,9/26/2019,治疗要点,急性期 1、溶栓 2、调整血压 3、防治脑水肿 4、抗凝治疗 5、血液稀释疗法 6、营养脑细胞药物,适应症：年龄小于70岁 无意识障碍 CT排除出血且无低密度病灶 血压低于200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质 溶栓时间窗：3-6小时内 常用制剂：尿激酶 、链激酶、t-PA等 用法：50-150万单位冲击治疗，监测凝血相,9/26/2019,治疗要点,目的 促进神经功能恢复 措施：功能锻炼、理疗、 体疗、针灸等,康复治疗 48-72h进行,9/26/2019,脑栓塞,9/26/2019,概 述,指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。 起病急骤，在活动中起病 局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种,9/26/2019,病因,根据栓子的来源不同，可分为 心源性：最常见，占脑栓塞的60%75%，见于风心病伴房颤 非心源性：包括有AS斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、脂肪栓、气栓、癌细胞栓等。 来源不明：约30%的脑栓塞不能确定原因,9/26/2019,临床表现,任何年龄均可发病，但以青壮年多见 多在活动中突然发病，常无前驱症状，在数秒钟或很短的时间内症状达到高峰。 主要症状体征： 常见的脑局部症状有：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语等。 大多意识清楚。 严重者可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷、抽搐，病情危重，可因脑疝而死亡,9/26/2019,辅助检查,头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞 腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞 心电图可见心律失常、心肌梗塞等 脑血管造影,9/26/2019,治疗要点及护理,原发病的治疗：如风心病、心内膜炎、心肌梗塞、心律失常等 脑部病变的治疗：同脑血栓形成,9/26/2019,脑梗死主要护理诊断,躯体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关 吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关 焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关 有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关,9/26/2019,脑梗死护理措施,一般护理 1.休息： 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织 头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少 2.饮食 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。,9/26/2019,护理措施,病情观察 监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理,9/26/2019,护理措施,用药护理 1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏 反应，应注意观察，必要时须做过敏试验； 2、服用阿司匹林后注意有无黑便 3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并 定时测出凝血时间，还需备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。 4、甘露醇：溶解、速度应快，30min内输完 心理护理,9/26/2019,护理措施,促进瘫痪肢体功能的恢复 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动 2、起坐锻炼： 抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐3060分站立 3、步行锻炼 扶助站立稳站1530分不疲劳迈步训练 4、增进日常生活自理能力 鼓励病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，训练手的功能 经顽强训练，13年内肢体功能可基本恢复。,9/26/2019,健康指导,1.疾病知识指导：告知病人及家属应积极治疗原发病、定期到医院复查 2.饮食指导：生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环 3.康复锻炼：病人及家属学会康复功能训练的基本方法 4.安全：老年人防体位性低血压致脑血栓形成,9/26/2019,急性出血性脑血管疾病,脑出血 蛛网膜下腔出血,9/26/2019,重点与难点,教学重点： 急性脑血管疾病(出血性）病人的临床表现、 治疗要点及护理措施。 教学难点： 急性脑血管疾病(出血性）病人的临床表现 及护理措施。,9/26/2019,脑出血,9/26/2019,病历,患者，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、呕吐、摔倒在地、意识不清，大小便失禁。患者既往有高血压病史6年，平时不规律服用降压药。 查体：T36、P68次/分、R12次/分、BP210120mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力0级，病理反射（+）脑膜刺激征（+）。,9/26/2019,请思考: 1、患者的医疗诊断是什么?依据？ 2、主要的护理诊断是什么？ 3、需采取那些护理措施？,问题：,9/26/2019,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血，占脑卒中10-30%。 脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万， 高致死率和高致残率， 死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,9/26/2019,病 因,高血压 动脉粥样硬化 血液病 其他：脑动脉炎 动脉瘤 原发或转移性肿瘤 抗凝及溶栓治疗,9/26/2019,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,9/26/2019,9/26/2019,临床表现,高血压病史 好发于5070岁的中老年人 男性多见 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、二便失禁、鼾声呼吸 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征,9/26/2019,临床表现,基底节区出血 好出血部位：壳核、丘脑 1.壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见 三偏征：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语,9/26/2019,临床表现,2.脑叶出血 头痛、呕吐、失语、视野异常、脑膜刺激征、昏迷等，顶叶出血多见,9/26/2019,临床表现,3.丘脑出血（内囊内侧型出血） 占脑出血15-24% 向外压迫内囊-三偏症状 向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变 向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。,9/26/2019,临床表现,脑桥出血 小量出血：交叉性瘫痪、共济失调 大量出血（5ml）常破入第四脑室至中脑后出现昏迷、四肢瘫痪和去大脑僵直，针尖样瞳孔、上消化道出血、高热、呼吸衰竭、多于48h死亡,9/26/2019,临床表现,小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。,9/26/2019,临床表现,脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内出血破入脑室者。 原发性脑室出血：占脑出血的35。 轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（），血性脑脊液，无意识障碍、及偏瘫，可恢复。 重型：出血量大，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。,9/26/2019,辅助检查,常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、是否破入脑室 MRI:可发现脑干和小脑小量出血 脑脊液压力增高，多呈血性 血管造影：寻找出血原因,9/26/2019,9/26/2019,诊断要点,病史+急性起病+症状+脑CT,9/26/2019,治疗,急性期治疗原则: 防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗 恢复期治疗： 促进神经机能恢复,9/26/2019,治疗,1.就地治疗,安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。 止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。 2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等 3.调控血压：舒张压100mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低,9/26/2019,治疗,4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症 5.手术适应症： 年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常； 小脑出血血肿超过10ml； 壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的； 脑叶出血超过40ml； 阻塞性脑积水,9/26/2019,蛛网膜下腔出血 （SAH）,9/26/2019,概述,概念： 是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。 以先天性动脉瘤多见。 动脉瘤破裂所致者好发于3060岁,9/26/2019,临床表现,青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性 25%可见玻璃体膜下片块状出血 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍,9/26/2019,辅助检查,腰穿：脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性 CT：脑沟、脑池内高密度灶 血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术,9/26/2019,诊断,诊断： 主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液,9/26/2019,治疗,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发 1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素,9/26/2019,治疗,2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等 3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等 4.脱水，减轻脑水肿 5.对症 6.手术,9/26/2019,主要护理诊断,疼痛：头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍 与脑出血有关 躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 潜在并发症： 脑疝、上消化道出血,9/26/2019,一般护理 休息与安全 1.绝对卧床休息46周,避免搬动,保持环境安静 2.患者取侧卧位、颈部抬高1530，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 3.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢,护理措施,9/26/2019,护理措施,4.进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔 5.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便；避免各种刺激，并限制亲友探视 饮食护理 禁食24-48小时,9/26/2019,护理措施,病情观察:生命体征、意识和瞳孔的变化 T:发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热-感染 体温下降或不升-病情危重,9/26/2019,护理措施,R：早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损 呼吸停止先