肝性脑病中国医科大学ppt课件

肝性脑病,中国医科大学附属盛京医院 林 艳,概 念,肝性脑病 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础 的、中枢神经系统功能失调的综合病 征，其主要临床表现是意识障碍、行 为失常和昏迷 。,门体分流性脑 强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。 轻微肝性脑病： 无明显肝性脑病临床表现和生化异常而用精细的智力测验和（或）电生理检测发现异常的情况。,病 因,各种肝硬化 门体分流手术 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病 肝癌 妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染,肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因： 上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、感染、外科手术、催眠镇静药、麻醉药、等等。,发病机制,病理生理基础： 肝细胞功能衰竭 门腔静脉之间侧枝分流（手术，自然形成）肠道毒性产物，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障，引起大脑功能紊乱。,氨中毒学说,氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制 氨的形成和代谢： 胃肠道： 肠菌尿素酶 血循环弥散至肠道的尿素 氨 氨基酸氧化酶 食物蛋白 氨,氨中毒学说,NH4+(铵），无毒。 NH3(氨），有毒。 H+ NH3 NH4+ OH- pH6, NH3弥散入血 pH6, NH3从血液入肠道排泄,氨中毒学说,肾： （肾小管上皮细胞内） 谷氨酰胺酶 谷氨酰胺 氨 骨骼肌：运动时产氨,氨中毒学说,清除血氨的途径： 1.尿素的合成 肝脏鸟氨酸循环 NH3 尿素,氨中毒学说,2.脑，肝，肾，利用NH3 ATP 酮戊二酸 NH3 谷氨酸 ATP 谷氨酸 NH3 谷氨酰胺,氨中毒学说,3.肾排氨：排H的同时排NH4 肾小管液呈碱性，NH3吸收入肾静脉。 肾小管液呈酸性，NH3在肾小管腔与H结合，以NH4CL排出。 4.肺排胺:随呼吸呼出。,氨中毒学说,肝性脑病血氨增高的原因： 1. 生成过多： 外源性：摄入含氮食物或药物（氯化铵） 内源性：肾前性与肾性氮质血症 血中尿素增加 肠道 氨 入血,氨中毒学说,2. 代谢清除过少： 肝功衰竭：肝将氨转化成尿素的能力下降。 门体分流时：肠道氨未经肝解毒进入体循 环，使血氨升高。,氨中毒学说,诱发血氨增高的因素 1. 摄入过多的含氮食物（高蛋白饮食） 或药物，上消化道出血。 2. 低钾性碱中毒：放腹水，进食少， 利尿剂（速尿） 低钾血症 代碱 K Na+,H+,氨中毒学说,3. 低血容量与缺氧： 上消化道出血，大量放腹水，利尿 肾前性氮质血症 血氨升高,氨中毒学说,4.便秘：含氨，胺类物质与结肠接触时 间长 毒物吸收增加。 5.感染：组织分解代谢 产NH3 6.低血糖：能量 减少 脑去氨活动停滞， 氨的毒性增加 7.镇静，催眠药：抑制呼吸中枢 ，造成 缺O2 8. 麻醉，手术：肝，脑，肾负担,氨中毒学说,氨对中枢神经系统的毒性作用： 血氨升高 抑制丙酮酸脱氢酶活性 乙酰辅酶A ATP生成,氨中毒学说,ATP NH3酮戊二酸 谷氨酸 ATP 谷氨酸NH3 谷氨酰胺 消耗ATP大脑能量供应不足。 谷氨酰胺是有机渗透质导致星状细胞肿胀，产生脑水肿。,氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA是大脑抑制性神经递质 肝性脑病血中GABA升高，大脑突触后神 经元的GABA受体增多，此受体表面的不 同部位也能与巴比妥类和苯二氮卓类 （BZ）药物结合，故称GABA/BZ复合体。 3种物质任一种与此受体结合，产生神经 传导抑制。 肝性脑病是GABA/BZ受体增多所致。,假神经递质学说,食物 肠菌脱羧酶 脑羟化酶 酪氨酸 酪胺 羟酪胺 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 羟酪胺和苯乙醇胺为假性神经递质，结 构类似去甲肾上腺素，被脑细胞摄取， 取代突触中正常递质，意识障碍。,氨基酸代谢不平衡学说,肝病的血浆芳香族氨基酸增加，支链氨基酸减少。 原因： 1.肝脏芳香族氨基酸代谢减少。 2.肝脏胰岛素灭活减少，血中胰岛素增 加，促进支链氨基酸进入骨骼肌，血中 支链氨基酸减少。,氨基酸代谢不平衡学说,3.芳香族氨基酸与支链氨基酸竞争进入血 脑屏障，故芳香族氨基酸入脑增加，使 假性神经递质增加。,色氨酸 1. 色氨酸在正常情况下与白蛋白结合不宜进入血脑屏障 2. 肝病时游离色氨酸增多，进入脑内 3. 在脑中代谢为5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，两者均是抑制性神经递质，参与脑病的发生,病理 急性肝性脑病：脑部无明显解剖异常，可出现继发性脑水肿 慢性肝性脑病：可出现大脑、小脑灰质及皮质下组织的改变,临床表现,由于原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而异 急性肝性脑病：诱因不明显，见于重症 肝炎 ，药物性肝病。 慢性肝性脑病：诱因明显，见于肝硬 化，门体分流术后。（门体分流性脑、 病）。,临床表现,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将肝性脑病分为四期 一期（前驱期）： 轻度性格改变，行为异常，随地便溺，淡 漠少言，可有扑翼样震颤，脑电图正常。,临床表现,二期（昏迷前期）： 意识错乱，睡眠倒错，行为异常，简单计算能力、定向力及理解力下降，多睡眠颠倒，甚至幻觉、狂躁似精神病。 神经体征：腱反射亢进，肌张力增高，Babinski征阳性。扑翼样震颤阳性。 脑电图：有异常波形。,临床表现,三期（昏睡期）： 昏睡和精神错乱为主，呈昏睡状态，但可唤醒。 神经体征加重：肌张力增加，Babinski征阳性，扑翼样震颤可引出。 脑电图异常波形。,临床表现,四期（昏迷期）： 神志丧失，不能唤醒。 浅昏迷：神经反射亢进，肌张力增强。 深昏迷：神经反射减弱或消失，肌张力减弱。 扑翼样震颤引不出（因昏迷）。 脑电图异常。,临床表现,肝性脑病各期间界限并非十分鲜明，前后期临床表现常可重迭出现，随病情发展或经治疗好转时，可相互转换。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位器质性损伤而出现智力减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫。 轻微肝性脑病（subclinica1 or 1atent，HE）一般指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。应注意这类病人的检出。,实验室检查,血氨：慢性脑病多升高；急性可正常。 正常血氨4070ug/dl. 心理智能测验：有较多方法，其中联合木块图试验及数字连接试验常用于诊断轻微肝性脑病。,脑电图,与脑病的严重程度一致。可早期发现。 早期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的节律（813次秒） 变为节律（47次秒）。 二期脑病：波（15次秒）。 三期脑病：三相波。提示预后不良。,诱发电位,诱发电位 外部刺激后大脑产生的同步放 电反应。 视觉诱发电位（VEP） 听觉诱发电位（AEP） 躯体诱发电位（SEP） SEP可诊断轻微肝性脑病。,诊断 1. 严重肝病（或）门体侧支循环 2. 精神紊乱、昏睡或昏迷 3. 肝性脑病的诱因 4. 明显肝功能损害或血氨增高 5. 扑翼样振颤和典型的脑电图改变,鉴别诊断,精神病 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管意外（脑出血） 脑部感染 镇静剂过量,治疗,消除诱因： 控制感染，出血，避免快速大量利尿，纠正酸碱平衡失调和离子紊乱（低钾）。 禁用吗啡，度冷丁，水合氯醛，速效巴比妥。抽搐，躁动，可给12或13安定(10mg,im or iv)。或用异丙嗪,扑尔敏等抗组胺药,治疗,减少肠内毒物的生成和吸收： 1.饮食：禁食蛋白质，供热量5.0-6.7kJ（下鼻饲），以碳水化合物为主。神志清醒后，给蛋白质4060g/d，植物蛋白最好。含蛋氨酸和芳香族氨基酸少，含支链氨基酸多。含非吸收纤维,被肠菌酵解产酸而排氨,通便,故给植物蛋白。,治疗,灌肠或导泻： 用弱酸性溶液（稀醋酸液）灌肠，清除肠内积食积血或含氮物质。 生理盐水1000ml食醋50ml,每日二次 体位：抬高臀部然后右侧卧位，降低该处的pH值（因右半结肠产氨最多）。,治疗 乳果糖：是一种合成双糖，口服在结肠分解为乳酸、乙酸 1.乳酸、乙酸酸化肠道对产尿素酶的细菌生长不利，因此肠道产氨减少 2.酸性肠道环境减少氨的吸收，促进血液中的氨渗入肠道排出 乳梨糖与乳果糖相似，口服在肠道产生乙酸、丙酸而发挥作用,治疗,抑制细菌生长：口服抗生素可抑制肠道产尿素酶细菌，减少氨的生成。常用药物： 甲硝唑0.2, 每日四次，口服。胃肠道不良反应 新霉素：2-8g/d,每日四次，口服。注意耳毒性及肾毒性,治疗,调解肠道微生态环境： 乳酸杆菌,双歧杆菌可抑制产生尿素酶细 菌的生长,酸化肠道,防止氨和有毒物吸收.,治疗,促进毒物清除，纠正氨基酸紊乱： 1.降氨药物： 谷氨酸钠23g, iv drop,qd. (谷氨酸NH3 谷氨酰胺） 精氨酸 1020g, iv drop,qd. 促进尿素合成，降氨，适用于血pH偏高.,治疗,鸟氨酸门冬氨酸 促进尿素合成,促进脑,肝,肾消耗氨. 20克,每日1次静滴. 机理：鸟氨酸增加氨基甲酰磷酸合成酶的 活性,门冬氨酸增加谷氨酰胺合成酶的活性.,治疗,2.支链氨基酸： 六合氨基酸，抑制大脑假性神经递质 的形成。 3.GABA/BZ复合受体拮抗剂： 氟马西尼是BZ受体拮抗剂,可使内源性 BZ衍生物导致的神经传导抑制得到改善。,治疗,4