颈椎损伤分类治疗七制.ppt

颈椎脊髓损伤 分类与治疗的进展,第二军医大学附属长征医院骨科 贾 连 顺,颈椎损伤是一种常见的创伤，约占脊柱损伤的15%-20%。 单纯颈椎骨关节损伤占颈椎损伤15-35%，合并颈脊髓损伤占65-85%。,颈椎损伤系指直接或间接暴力所致的颈椎骨、关节及相关韧带的损伤。 颈椎损伤的分类对早晚期的治疗及预后的判断甚为重要。,颈椎损伤的分类,根据损伤时限分类,急性颈椎损伤 颈椎损伤3周内，但与损伤早期有区别 陈旧性颈椎损伤 颈椎损伤3周以上，软组织已获初步愈合,颈椎损伤的分类,根据颈椎损伤 部位和类型分类,颈椎损伤的分类,上颈椎损伤,寰枕关节脱位 寰枢关节半脱位 寰椎前弓撕脱骨折 寰椎后弓骨折 寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折),颈椎损伤的分类,上颈椎损伤分类,枢椎椎弓骨折(Hangman骨折) 枢椎椎体骨折 枢椎齿突骨折 寰枢间韧带损伤 寰枢关节半脱位,枕骨髁部撕脱骨折,枕骨髁部压缩性骨折,Powers比率测量点及其方法,齿突尖至枕骨大孔前缘距离45mm,暴力自上而下作用于枕骨髁部 分别向下到达寰椎两侧块,寰椎椎弓四处骨折分离移位,枕骨髁与枢椎棘突挤压 可导致寰椎后弓骨折,寰椎骨折分离移位 a+b6.9mm表示寰横韧带断裂,正常AO距离34mm 超过5mm表示寰横韧带损伤,齿突骨折Aderson分型,枢椎侧块挤压骨折,颅 颈 分 离,绞刑所致颅颈分离,第二颈椎椎弓骨折变化序列,下颈椎损伤,颈椎半脱位(前脱位或后脱位) 椎体单纯压缩性骨折 单纯关节突关节脱位或交锁 双侧关节脱位或交锁 椎体爆裂骨折,颈椎损伤的分类,下颈椎损伤分类,椎体前下缘撕脱骨折 椎体矢状骨折 椎体水平骨折 椎弓骨折,椎板骨折 关节突骨折 棘突骨折 钩椎关节(钩状突)骨折,屈曲暴力致双侧关节脱位 形成上下关节突对顶状态,双侧关节突关节“交锁”状态,双侧关节突关节脱位 椎体移位达1/2,屈曲与旋转暴力作用机制 单侧关节脱位,单侧关节突关节脱位 X线片示意图,伸屈动态侧位X线显示损伤节段不稳,单纯椎体压缩性骨折,垂直压缩暴力致椎体爆裂性骨折,爆裂性骨折分离移位,铲土时用力致棘突撕脱骨折,两处棘突骨折 上位在近侧，下位在远端,根据损伤机制分类,颈椎损伤的分类,1.屈曲型损伤,向前半脱位(过屈性扭伤) 双侧小关节脱位 单纯楔形压缩骨折 铲土者骨折 (棘突撕脱骨折，多在颈6胸1) 屈曲泪滴状骨折 (椎体前方大块三角形骨块分离),颈椎损伤机制的分类,屈曲压缩型骨折（Allen）,2.垂直压缩型,度 椎体上下软骨板骨折呈“吸杯状” 度 椎体软骨板骨折骨折线通过椎体 度 椎体骨折移位 椎体后缘骨折片可进入椎管 有的粉碎性骨折合并韧带损伤,颈椎损伤机制的分类,垂直压缩型骨折（Allen）,3.牵张屈曲型,度 后韧带复合损伤 损伤水平棘突明显分离，小关节半脱位 度 单侧小关节脱位(交锁)或半脱位 度 双侧小关节脱位，椎体前移位1/2 度 全椎体移位或呈不稳定的“浮动脊椎”,颈椎损伤机制的分类,牵张屈曲型骨折（Allen）,4.伸展压缩型,度 单侧椎弓骨折 度 邻近椎节多处椎板骨折 度 双侧椎弓骨折、关节突骨折 度 双侧椎弓根骨折 度 双侧椎弓骨折伴整个椎体向前移位,颈椎损伤机制的分类,伸展压缩型骨折（Allen）,5.牵张伸展型,度 前韧带复合损伤，椎体横行骨折 损伤节段的椎间隙明显增宽 度 前后韧带复合损伤 损伤节段上一椎体移位进入椎管 此型损伤常有“自然复位”现象 移位轻微，移位少有超过3mm,颈椎损伤机制的分类,牵张伸展型骨折（Allen）,6.侧方屈曲型,度 椎体不对称性压缩骨折合并同侧椎弓骨折 椎体在前后方无移位 度 椎体一侧压缩，伴同侧椎弓骨折 椎体有前后方移位 后侧韧带复合损伤，对侧关节突撕脱骨折,颈椎损伤机制的分类,侧方屈曲型骨折（Allen）,根据生物力学分类,1.屈曲压缩性骨折 系前柱承受压力，中后柱承受张力 致前柱压缩，暴力强烈者前柱压缩1/2时 中柱可受损，而后柱分离,颈椎损伤的分类,颈椎损伤生物力学分类,2. 爆裂性骨折系前中柱受损 为垂直和屈曲外力协同作用致椎体爆裂 多发生在颈 5-6、颈6-7等部位 3. 骨折脱位系三柱同时受损 由垂直压缩、旋转、剪切及牵张外力 同时作用或多种暴力协同作用造成,根据稳定程度分类,根据骨与韧带损伤状况不同分为 稳定型和不稳定型,颈椎损伤的分类,颈椎侧位线片上 损伤节段相邻两椎体间 移位距离超过3.5mm 成角大于11 o 符合上述标准为不稳定型损伤 提示前或后韧带复合体有损伤,颈椎损伤稳定性的分类,颈椎椎体移动距离大于 3.5mm表示该节段不稳,颈椎相邻两椎体间成角大于11 提示前、后韧带损伤并表示不稳,颈椎损伤评分方法,评定内容 评分 前结构破坏或丧失功能 2 后结构破坏或丧失功能 2 矢状面相对位移(水平) 3.5mm 2 矢状面相对旋转位移11 2 牵拉试验阳性 2 脊髓损伤 2 神经根损伤 1 椎间隙异常变窄 1 估计负重危害 1 合计 15,颈椎损伤稳定性的分类,结果评定,1. 总分5分者为稳定型损伤 2. 总分5分者为不稳定型损伤 3. 如损伤早期属稳定型 观察过程中总分不断增加 则视为稳定型转变为不稳定型,颈椎损伤稳定性的分类,体育运动致颈椎损伤的分类,Bailes(1991年)将其分为三型 型 颈椎损伤伴永久性脊髓损伤 此型伤员不能再参加 接触性、竞赛性体育活动,颈椎损伤的Bailes分类,Bailes分型,型 颈椎损伤伴一过性脊髓损害 无影象学异常，若无再次损伤 则不禁止参加接触性体育运动,Bailes分型,型 仅有影像学异常的颈椎损伤 重要结构骨折、韧带损伤、脊髓挫伤 不宜参加接触性体育运动,颈椎损伤的治疗,现场救护 急诊救治 专科治疗 康复治疗,颈椎损伤的治疗, 现场救护,在损伤的地点对伤员施行紧急救治和处理，并为向医院或专科医院运送作好准备。 凡疑及颈椎损伤者，在未明确排除之前均应按有此损伤处理。,颈椎损伤的治疗,现场救护措施,迅速将伤员撤离事故现场 颈椎制动，临时固定器材：支具、颈托 保持呼吸道通畅，器械辅助呼吸 气管插管（经鼻，经口） 气管切开 搬运 1) 保持脊柱轴线稳定 2) 使用无弹性担架或硬板 3) 输送途中尽可能避免颠簸 观察生命体征，预防并发症,现场救护, 急诊救治,颈椎损伤的治疗,1.简要全身检查确定有否休克及重要 脏器损伤和骨关节损伤 首先处理危及生命的合并伤 全身情况稳定后作颈椎理学检查 确定损伤部位和严重程度 是否合并脊髓损伤,急诊救治,急诊救治,2.到达急诊室后应立即采取制动措施 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 建立静脉通道，输液，必要时输血 3.如合并脊髓损伤可静脉内使用激素和利尿剂脱水以防治神经水肿 地塞米松 速尿 甲基强的松龙,急诊救治,4.经初步处理病情稳定后 可行线摄片、CT或MRI 等特殊检查 危重伤员必须有医护人员陪同 特殊体位摄片需有医师协助防止意外 5.颈椎损伤诊断明确 无其他需要紧急处理的合并伤 可转入病房或专科医院进一步治疗, 急性颈椎损伤的 专科治疗,颈椎损伤的治疗,稳定型损伤治疗,卧床休息 Glisson 枕颌带 颅骨牵引 ,颈椎损伤的专科治疗,头颈支具 石膏固定 功能锻炼,不稳定型损伤治疗原则,恢复并维持颈椎稳定性 治疗方法 复位减压 融合内固定 制动及功能锻炼,颈椎损伤的专科治疗,1.颅骨牵引,Crutchfield钳最为常用 上颈椎损伤关键 维持头颅在颈椎上方的中立位 下颈椎骨折或骨折脱位需根据损伤类型选择不同的牵引复位方式,不稳定颈椎损伤的专科治疗,1)牵引复位重量,根据年龄、体型和体重酌情考虑 中下颈椎每椎节1.52.0kg 如颈 67骨折脱位可用914kg 复位牵引开始时重量为 56kg 每 15分钟床旁摄片一次 如果骨折脱位未牵开则逐渐加大重量 最大不超过20kg,颅骨牵引,牵引过程中密切观察伤员 全身情况及神经系统改变 一旦出现呼吸困难或神经症状、体征加重 应终止牵引复位 一经复位 牵引重量逐渐减至34kg 维持3周3 个月,颅骨牵引,2)牵引方向,牵引力的方向对复位至关重要 其轴线应与要复位的节段轴向一致 屈曲型损伤通常使颈椎略为屈曲位 约 2030以椎体前部作为支点 有利于交锁的关节突分开 但不能过屈，避免重复损伤机制,颅骨牵引,摄片证实牵开可矫正牵引方向 稍加牵引使之复位 复位后调整为 正中或略屈位(1530)维持牵引,颅骨牵引,如系单侧小关节脱位 牵引轴线宜偏离中线 以无脱位侧为支点 使脱位侧小关节 有较大的张应力 有利于复位,颅骨牵引,2.复位后固定,颈椎骨折复位后为避免再脱位 一般维持牵引34周 待软组织和骨性结构初步愈合后 再行头颈胸石膏固定,不稳定颈椎损伤的专科治疗,合并脊髓损伤 应持续牵引制动至骨性愈合 不宜石膏固定,复位后固定,3.手术治疗,方法 开放复位 减压 植骨融合 内固定术 目的 恢复颈椎的解剖结构 解除脊髓和神经根压迫 维持颈椎稳定功能,不稳定颈椎损伤的专科治疗,1)颈后路手术,适应证 单侧或双侧小关节脱位或骨折脱位 急性期未行复位或复位失败 关节突分离性骨折颈椎严重不稳者,手术治疗,后路开放复位法,在颅骨牵引下，取颈后路切口 小心细致暴露脱位或交锁的关节 若小关节交锁复位困难 则可仔细观察影响复位原因 随意将上椎节的下关节突切除 虽可复位，但极不稳定,颈后路手术治疗,若关节囊嵌入脱位的关节内 则予以切除 在牵引配合下 用骨膜剥离器撬拨关节突使之复位 不能维持者则需行内固定 或内固定加植骨融合术,颈后路手术治疗,后路内固定方法,棘突间钢丝内固定术 可加用两侧棘突旁、椎板和关节突上植骨术 侧块钢板螺丝钉固定 Roy-Camille钢板 AO钢板 Magerl 椎板钩钢板 Apofix Cable系统,颈后路手术治疗,2)颈前路手术,以往认为在颈椎后结构 遭受严重损伤的情况下 施行前路手术， 将加重前结构损伤 整个颈椎的不稳定程度 因此前路手术受到严格控制,颈前路手术治疗,颈前路手术治疗,随着颈椎前路内固定的应用 颈椎稳定性的维持有了保证 颈前路减压、植骨融合加内固定术 广泛应用于治疗颈椎损伤 目前，多数学者主张早期外科手术干预,颈前路钢板,Caspar钢板 Spineteck钢板 AO/ASIF钢板 Orion钢板 Depuy钢板,颈前路手术治疗,适 应 证,主要累及椎体和椎间盘的损伤 包括压缩或楔形压缩骨折，粉碎性骨折 前纵韧带和前侧纤维环破裂 椎间盘完全破裂 后侧韧带断裂伴有椎间盘突出 椎体后缘骨赘或骨折者,颈前路手术治疗,前路手术的目的,切除脊髓前方致压物 达到减压目的 纠正颈椎后凸畸型 植骨维持前柱高度 维持颈椎稳定性,颈前路手术治疗,前路手术的优点,仰卧位有利于手术立即进行 特别是多发伤或颈椎严重不稳者 可避免翻动体位和俯卧位带来的损害 前入路相对简单，创伤小，并发症少,颈前路手术治疗,颈前路手术的优点,感染率低于后路手术 前路植骨床血供 丰富 且植骨块受轴向压应力 有利于融合 可在椎间隙和 相邻椎体扩大减压,前路手术的并发症,食道瘘 吞咽困难 螺丝钉松动 钢板螺丝钉断裂,颈前路手术治疗,颈椎脊髓损伤 的治疗原则,全身治疗,始终保持呼吸道通畅，保证供氧 维持血液循环，保持收缩压在12kPa以上 保证脊髓血供 维持水电解质平衡，保证充足营养,颈椎脊髓损伤的治疗,全身治疗,高热病人应及时采取降温措施 保持有规律的排便习惯 防止并发症，如呼吸道感染 肺不张、泌尿系感染、褥疮等,药物治疗,肾上腺皮质激素的应用 地塞米松 甲基强的松龙,颈椎脊髓损伤的治疗,药物治疗,利尿剂的应用 速尿 20%甘露醇 50%葡萄糖 其他药物,高压氧治疗,脊髓损伤早期应用效果较好 有条件者于伤后46小时使用 以2.5个大气压的高压氧治疗 每天12次，每次12小时,颈椎脊髓损伤的治疗,局部降温治疗 适应证 脊髓完全性非横断性损伤 严重不完全性损伤 术中见脊髓明显肿胀 或术前蛛网膜下腔完全梗阻者,颈椎脊髓损伤的治疗,采用冷却液进行较长时间灌注 冷却液为生理盐水、林格氏液、葡萄糖液 开始温度为 28 维持温度为 15左右，持续 78日,局部降温治疗,手术治疗,颈椎脊髓损伤的治疗,1)开放复位和 椎板切除减压术,骨折脱位的复位 应视为主要的减压措施,手术治疗,椎板切除减压的适应证,不完全性损伤 在观察过程中进行性加重 闭合牵引复位后症状无好转 经检查椎管内仍有来自后方的 骨折片和软组织压迫,椎板切除减压,椎板切除减压,椎板棘突损伤严重 碎骨片进入椎管 应同时作椎板切除减压 锐器或火器伤 疑有椎管内致压物者,椎板切除范围 应以损伤节段为中心 上下不超过一个节段 减少不必要的结构丧失 以免加重颈椎不稳,椎板切除减压,减压后采用 侧块螺钉、椎弓根螺钉内固定，Cable复位， Cervifix棒，Apofix系统等固定,椎板切除减压,2)前路减压,颈椎损伤经闭合复位后症状无好转 检查证实有来自椎管前方的压迫 如椎间盘、椎体后缘骨折块等 则可采取前路减压,手术治疗,3)内固定和植骨融合术,主要原则 操作简单 复位完全 减压彻底,手术治疗,4)脊髓切开术,适 应 证 临床神经学表现为完全性截瘫 线表现及临床体征估计为 非横断性损伤,手术治疗,脊髓切开术适应证,术中探查见硬膜囊完整 切开硬膜时见脊髓肿胀 脊髓表面血管存在 伤后数天