病情观察与危重患者抢救和护理.ppt

病情观察及危重 患者的抢救和护理,教学内容,第一节 病情观察 第二节 危重症患者的管理 第三节 常用抢救技术,教学目标,了解病情观察的概念及意义 掌握病情观察的方法及内容 熟悉抢救工作的组织管理与抢救设备管理 掌握心肺复苏的ABC步骤及洗胃术,教学目标,第一节 病情观察,第一节 病情观察,病情观察是护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情况的信息的过程,一、病情观察的目的和要求,病情观察的目的： 1、为提出护理诊断、制定护理计划、 实施护理措施提供依据 2、准确判断疾病的发展趋势和转归 3、及早发现危重证候，为抢救赢得时间 4、了解治疗效果和用药反应 5、为医生诊断、治疗提供信息,病情观察的方法,直接观察法 四诊： （视、听、触、叩） + 嗅,间接观察法 1. 通过与医生、家属亲友的交谈、各种交接班、 阅读病历、报告单获取病情的信息 2. 借助仪器观察,视觉的观察,视觉观察是护士通过眼睛对病人进行各方面的观察。,听觉的观察,听觉是护士通过耳朵或听诊器对病人作各种不同方面的观察。 病人声音往往可以把他的身心状况表露出来，如分辨病人的呼吸音、咳嗽音、喘息音、走路声音、说话、哭笑、呕吐、鼾音、悲啼痛苦的声音等等异常声音。 护士还要从声音辨别出治疗所用的器械或仪器的运转是否正常。如呼吸机、心脏监护仪等。,触觉的观察,触觉观察是护士通过用手或手指的触觉观察病人的一种方法。如切脉、接触病人皮肤等。 护士也可用触诊法检查内脏器官，或用手叩诊分辨不同的声音等。,嗅觉的观察,嗅觉观察是护士通过鼻子的嗅觉观察病人的一般气味，常常由于不寻常的气味得到重要的观察线索。如各种排泄物等。 有灵敏嗅觉的护士，有时能够及时发觉病房失火或电线被烧等的异常气味。,病情观察的内容,一般情况,生命体征,意识状态,瞳孔,特殊检查或药物应用,心理状态,发育和营养,一般情况的观察,面容与表情,一般情况的观察,姿势与体位,皮肤与粘膜,饮食与睡眠,排泄物的观察,生命体征的观察,当机体发生病情变化时，生命体征也就随之发生相应的改变，观察的重点应放在动态变化方面，因为它们反映了整个机体的情况，常是病情严重的信号 。,意识状态的观察,意识状态是大脑功能活动的综合表现，反映疾病对大脑的影响程度。 意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。 临床上将意识障碍依轻重程度分为：嗜睡 、意识模糊、昏睡 、昏迷（浅昏迷 、深昏迷 ） 格拉斯哥昏迷评分法 意识正常 15分；浅昏迷 7分；深昏迷 3分,瞳孔的观察,瞳孔变化是许多疾病病情变化的重要指征，特别是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等。 正常瞳孔：直径为25mm，两侧等大、等圆、边缘整齐，对光反应灵敏。 异常瞳孔：小于2mm为缩小，大于5mm为扩大。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药。 瞳孔对光反应：以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。,瞳孔的观察,形态： 椭圆形并散大见于青光眼 不规则形见于虹膜粘连 对光反应： 迟钝、消失见于病情危重或深昏迷病人,特殊检查或药物治疗的观察,1、特殊检查或治疗后的观察 2、特殊药物治疗病人的观察,药物应用的观察,药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确地发药、注射，而且要注意观察药物疗效和毒副作用。 对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。,心理状态的观察,护士通过对病人察言观色和行为变化情况的观察，并对病人头脑反映客观现实的过程作出心理状态的判断。,总 结,专业知识影响观察力 专业技能影响观察结果 思维能力影响结果分析 职业道德是做好病情观察的关键,危重症患者的管理,第二节,危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者,抢救工作的组织管理,立即指定抢救负责人，组成抢救小组 即刻制定抢救方案 制定抢救护理计划 配合医生进行抢救，做到统一指挥，分工明确，互相配合，争分夺秒。为了不贻误抢救时机，严格执行抢救物品的“五定制度” 做好抢救记录及查对工作。抢救用物使用后，及时清理、归位并补充， 保持整齐清洁 安排护士随医生参加每次查房、会诊和病例讨论 做好交接班工作,五 定,定数量品种 定点安置 定人保管 定期消毒灭菌 定期检查维修 护士熟悉所有抢救物品的性能和使用方法，并能排除一般性故障，使急救物品完好达100%。,抢救设备管理,抢救室,抢救床,抢救车,抢救室的设置,急诊室和病区设有抢救室。病区抢救室设在靠近护士站的单独房间内，抢救室要宽敞、安静、整洁、光线充足并有严密的科学管理制度。,监护系统：多功能中心监护仪，床边监护仪等 各种辅助仪器： 心电图机 、呼吸机、除颤仪、吸引器、洗胃机、床边X光机、床边B超机等。 常规物品：“八包”、胃管、尿管、深静脉导管、气管插管等,抢救床,最好是能升降的活动床，另加一块木板，作胸外心脏按压时使用。,抢救车,需配备：急救药品（表14-2） 急救用无菌物品（急救包等） 其他非无菌用物,危重病人的护理,1.做好病情监测，及时发现病情变化 2.保持呼吸道通畅 3.加强基础护理：眼、口腔、皮肤、排泄、安全 4.肢体被动锻炼 5.补充营养和水分,6.保持各类导管通畅 7.心理护理 补肾仍然是男性补的“重头戏”。肾虚的男性多表现为腰酸、肢冷、腿软、性功能减退、耳鸣等症状，饮食进补应以补肾固阳，养血固精为本。马氏中医徽芯msdf003,第三节 常用抢救技术,急救目的挽救生命,吸 痰 法,中心吸引装置吸痰法 电动吸引器吸痰法,用物准备,电动吸引器、试管（内盛 1：5000的呋喃西林）,治疗盘内有盖罐2只、弯盘（内 放镊子、纱布）、一次性吸痰 管、必要时备压舌板、开口器 等。,实施步骤,1、评估 2、准备、检查（治疗室） 3、核对、解释 4、检查（病床旁） 5、调节负压 6、体位 7、接管,8、 试吸 9、 吸引 10、观察 11、冲净 12、擦拭 13、整理 14、记录,缺氧患者吸痰前应预先供氧 插管时不可有负压 每次吸痰时间不超过15秒，反复吸引不超过4次；动作轻柔 每根吸痰管只能用1次，不可反复上下提插 气管切开病人先吸气管，再吸口鼻 贮液瓶（2/3）及时倾倒，用后浸泡消毒 加强病情观察：气道通畅、呼吸、面色、心率、 血压、吸出液等 吸痰用物每班更换1次,注意事项,氧气疗法,通过给氧，提高 PaO2、SaO2，增加 CaO2，纠正缺氧状 态，促进组织新陈 代谢，维持机体生 命活动的一种治疗 方法。,缺氧分类,缺氧类型,缺氧程度判断,程度,表现,1.肺活量减少：慢阻肺、哮喘、肺炎、气胸等 2.心肺功能不全使肺部充血：心衰等 3.各种中毒：CO、巴比妥类药物、麻醉剂中毒 4.昏迷患者：颅脑损伤、脑血管意外等 5.其他：外科手术前后、大出血休克、产程 过长或胎心不良等。,适应证,吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/ min） 低浓度给氧：氧浓度35% 中浓度给氧：氧浓度35%60% 高浓度给氧：氧浓度60%,给氧浓度换算,鼻导管给氧法 鼻塞法 面罩法 氧气头罩法 氧气枕法,氧疗方法,吸氧操作,鼻导管法,实施步骤,评估 核对 解释 备胶布 清洁鼻腔 冲尘 装表 连接 调节氧流量 试气 插入 固定 记录 观察,给氧,停氧,先拔管 关大 关小 记录,氧疗注意事项,1. 四防：防震、防火、防热、防油 2. 防止交叉感染：每日更换鼻导管、鼻塞 3. 湿化给氧：湿化瓶内加水1/31/2 4. 严格遵守给氧规程：先调流量再插管、先拔管 再关开关 5. 氧气筒内氧气勿用尽：压力指针不小于 5Kg/cm2 （0.5mPa） 6. 挂牌：“空” “满”,三、心肺复苏（CPR）,是对外伤、疾病、中毒、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。,基础生命支持技术（BLS),又称现场急救，是心肺复苏的初始急救技术,包括三个步骤 Airway Breathing Circulation,评 估,1.判断心博、呼吸骤停 （1）突然意识丧失 （2）大动脉搏动消失：5-10秒 （3）呼吸停止 （4）瞳孔散大 （5）皮肤苍白或紫绀 （6）心尖搏动及心音消失、心电图检查 （7）伤口不出血,2.心跳、呼吸骤停的原因 （1）心源性心脏骤停：由心脏本身的病变所致，如心肌梗死、病毒性心肌炎、传导阻滞。 （2）非心源性心脏骤停：由其它疾患或因素影响心脏所致。包括突然的意外事故，如电击、溺水、自溢、严重创伤；手术和麻醉意外；药物中毒或过敏；神经系统病变等。,A(airway)开放气道,1.判断有无意识丧失和外伤（颈椎伤） 2.放置心肺复苏的体位；解开衣领、裤带 3.去除气道异物 4.开放气道：,实 施,B(Breathing)人工呼吸,是用人工方法（手法或机械）借外力来推动肺、膈肌或胸廓的运动，使气体被动进入和排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排除。,气管插管是建立人工通气最好方法,一、判断有无自主呼吸 听：患者口、鼻有无呼吸的气流声； 看：胸廓或上腹部有无起伏（呼吸运动）； 感觉：抢救者用面颊感觉有无气流的吹拂感。,1.口对口通气：,2.口对鼻通气: 用于严重口部损伤或牙关紧闭者。,3.口对口鼻通气： 适用于婴幼儿,人工呼吸的方法,方法：打开气道 捏住病人的鼻孔 深吸一口气 包住病人口唇吹气 见胸部上抬放开口鼻 将气体排出 频率：成人13次min，儿童16次min 。 吹气量：700 1100ml左右，一般可看到吹气时胸部有起伏，放开时从口鼻有气体排出为宜 注意点：吹气量不宜过大，速度不宜过快。,判断 呼叫,小结,C(Circulation)人工循环,一、判断有无脉搏 触摸方法,注意点： 1.用食指、中指触及气管正中，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动。 2.需触摸颈动脉510秒； 3.动作轻，不可用力压迫； 4.正确判断有无脉搏很重要，因为对有脉搏的患者进行胸外心脏按压会引起严重的并发症,5.如有脉搏而无呼吸，则只需进行人工呼吸，开始连吹2口，以后每分钟13次，每次2秒； 6.如果摸不到脉搏，则可确定心跳停止，应迅速通知医疗急救系统，同时在开始两次吹气后，进行心脏按压。,是指持续而有节律地按压胸骨下 段，是急救现场维持人工循环的首选 方法。,二、胸外心脏按压(ECC),按压部位,胸骨中、下13交界处,抢救者以左手食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处，即胸骨下切迹，然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方,食指上方的胸骨正中部即为按压区。,操作方法：术者跪于病人右侧，双手重叠，掌根放在按压部位，手指翘起，臂伸直，用身体重力垂直下压，使胸骨下陷35cm；然后迅速放松，使胸骨复原，但双手不可离开按压部位；按压频率为80100次min；按压与放松之比为1：2。,与人工呼吸的配合：单人抢救时应吹气2次按压30次；如双人抢救时为吹气1次按压5次。,心脏按压有效的标志 大动脉处可摸到搏动，血压8kpa； 面色、口唇、甲床等色泽转为红润； 心电图改变 散大的瞳孔开始缩小，有时有对光反应 呼吸逐渐恢复 昏迷变浅，可出现反射或挣扎,1、争分夺秒就地抢救。 2、清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅。 3、按压部位准确，用力合适，防止骨折、气胸、内脏破裂。 4、人工呼吸和胸外心脏按压配合进行。 5、心脏按压禁忌症：胸廓严重畸形，广泛性肋骨骨折，心脏外伤，血气胸，心包填塞等。,注意事项,心肺复苏操作程序 1、判断有无意识 2、呼救 3、就地仰卧或床上插入硬板 4、解开衣领、裤带 5、检查呼吸道有无异物，取出移动假牙及异物 6、打开气道：左肘关节着地，左手掌尺侧贴前额向下按压，右手食、中指将下颏上抬,心肺复苏操作程序 7、判断有无呼吸，一听二看三感觉 8、口对口吹气两次 9、检查颈动脉有无搏动5-10秒 10、无搏动即行胸外心脏按压，按压30次 11、4个循环后再次评估，如有脉搏无呼吸，只做人工呼吸，无呼吸脉搏再重复上述步骤。,掌握洗胃术 了解简易人工呼吸器的使用方法 熟悉临终患者的生理、心理变化及护理措施 掌握尸体护理的方法,教学目标,四、洗胃术,洗胃术(gastric lavage)是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排出胃内容物，减轻或避免毒物吸收的胃灌洗方法。,目 的,解毒 减轻胃粘膜水肿 为手术或检查做准备,适应证,非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等。,禁忌证,吞服强酸、强碱者 近期有上消化道出血 胃穿孔、胃癌 食道阻塞、食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤等,评 估,1.病人中毒情况：如中毒时间、途径、服毒量、毒物性质。 2.病人生命体征、意识、瞳孔、口鼻粘膜状况。 3.心理状态及合作程度。,方 法,1.口服催吐术：用于服毒量少的清醒合作者 2.胃管洗胃术 （1）漏斗胃管洗胃法 （2）电动吸引器洗胃法 （3）自动洗胃机洗胃法,口服催吐法,用物：治疗盘内备量杯（按需要备1000020000洗胃溶液，温度为2538），压舌板，橡胶围裙，盛水桶，水温计。,方法： 1）嘱病人自饮洗胃液，一次饮液量约300-500ml，然后吐出，必要时可用压舌板压其舌根催吐。 2)反复进行，直至吐出的液体澄清无味为止。,漏斗胃管洗胃法,漏斗胃管洗胃法利用虹吸原理，将洗胃溶液灌入胃内后，再吸引出来的方法。,方法： 取体位：坐位或半坐卧位;中毒较重者取左侧卧位，床尾和病人臀部各垫高10cm;昏迷者。 插管：55-60cm 洗胃 （利用虹吸原理） 拔管,要点 昏迷者按昏迷患者胃插管术进行。 一次灌入量以300500ML为宜。 每次灌入量和洗出量应基本相等。 必要时留取抽出物送检。,电动吸引器洗胃法,利用负压吸引原理，用电动吸引器连接洗胃管进行洗胃。在抢救急性中毒时，能迅速而有效地清除胃内毒物。压力不宜过大，应保持在13.3kPa左右，以免损伤胃粘膜。,吸引器负压宜保持在13.3KPa左右。 灌洗液量一次不可超过500ML。,要点,自动洗胃机洗胃法,能自动、迅速、彻底地清除胃内毒物,药管管口必须始终浸没在洗胃液的液面下。 冲洗时“冲”灯亮，吸引时“吸”灯亮。 插胃管后，必须先吸出胃内残留液，再按“自动”键。,要点,注意了解患者中毒情况 准确掌握洗胃的适应证和禁忌证 根据医嘱及时进行催吐或洗胃，幽门梗阻患者宜在饭后46h或空腹进行 毒物不明时，可选用温开水或NS洗胃 插胃管后先吸后洗，注意将吸出的胃液及时送检 洗胃过程中密切观察患者的面色、生命体征、意识、瞳孔，洗出液的色、质、量、气味及有无并发症出现,注意事项,洗胃并发症,急性胃扩张、胃穿孔 水中毒、水电解质紊乱、酸碱平衡失调 窒息 心脏骤停 表现：呛咳、误吸或窒息、腹痛、洗出血性液体或出现休克现象。,各种药物中毒的灌洗溶液（解毒剂）和禁忌药物,毒物 服用或灌洗溶液 禁忌药物 酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶 强酸药物 碱性物 5醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 强碱药物 氰化物 3过氧化氢引吐后， 1：15000 至1：20000高锰酸钾洗胃 敌敌畏 2至4碳酸氢钠，1盐水， 1：15000至1：20000高锰酸钾洗胃 1605、 1059乐果4049 24碳酸氢钠洗胃 高锰酸钾洗胃,敌百虫 1盐水或清水；1：15000 1：20000 碱性药物 高锰酸钾 DDT、666 温开水或等渗盐水洗胃，50硫酸镁导泻 油性泻药 酚类、 用温水、植物油洗胃至无酚味为止， 煤酚类 洗胃后多次服用牛奶，蛋清水保护胃粘膜 石炭酸 1：150001：20000高锰酸钾洗胃 巴比妥类 1：150001：20000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻 异烟肼 同上 灭鼠药 1：150001：20000高锰酸钾洗胃, 0.1%硫酸铜 鸡蛋牛奶 （磷化锌） 洗胃,0.5%-1硫酸铜溶液每次10ml，每510 脂肪及其 分钟服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐 它油类食物,说 明,1蛋清水可粘附于粘膜或创面上，从而起保护性作用，并可 使病人减轻疼痛，感觉舒适。 2氧化剂能将化学性毒品氧化，改变其性能，从而