癌痛治疗典型病例介绍-GPM好病例比赛.ppt

广东医学院附属医院 肿瘤中心三区 李土华,患者基本情况及检查史,患者陈XX，58岁。2014-03-21因“右下肺癌术后化疗后9月，胸痛1月余”入院。 患者于2013年1月因“体检发现右下肺占位”到我院胸外科住院。于2013-02-01行VATS下右下肺叶切除术，术中见病灶位于右下肺基底段，表面呈胸膜凹陷征，大小约3cm*3cm，另见胸壁多发结节样改变。术后病理：低分化癌伴前后壁转移，考虑腺癌并神经内分泌化。临床分期：T1bN0M1a（IV期）。术后曾在外院行“力朴素210mgD1+奈达铂100mgD2”化疗6周期。,疼痛史及检查史,2014年2月份开始出现胸痛，为持续性闷痛，偶有突发锐痛，影响食欲及睡眠。曾于2014-03-10到广州军区广州总医院检查PET/CT，结果提示：右侧肺门及纵膈（8R组）多发淋巴结转移，左侧髂骨（近髋臼处）小条状高代谢灶，考虑转移可能性大。诊断：右下肺癌术后纵膈淋巴结、左侧髂骨转移（IV期）,全面疼痛评估,病因：右下肺低分化腺癌纵膈淋巴结转移 部位：前胸及右侧胸部 描述：持续性闷痛，夜间痛明显，有时有疼痛加重的情况。 性质：钝痛,偶有突发锐痛 强度评分：VRS分级2级，NRS评分56分。 爆发痛情况：有时白天及晚上有疼痛加重情况，NRS评分67分。 疼痛减轻及加重因素：服用路盖克可以有所减轻。 疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：影响睡眠及食欲，不愿与人交往。,既往用药情况,曾在门诊自服氨酚双氢可待因片（路盖克）2# Tid及胃舒平治疗，疼痛有所减轻，但仍时因疼痛加剧而需要加服2#路盖克止痛治疗。,入院（就诊）前24小时疼痛治疗,入院（就诊）前24小时：口服路盖克2# Q6h，疼痛缓解效果差。食欲及夜间睡眠差。,下一步止痛药物选择？,加大氨酚双氢可待因片用量 换曲马多 换多瑞吉 换美施康定 换用吗啡片 换奥施康定,根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量。 2013年NCCN成人癌痛指南建议弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多。提倡早期使用强阿片类药物。低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）可作为第二阶梯（可待因、曲马多）的替代药物。 2010年成人癌痛指南（中国版）推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。 美施康定及芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定。 吗啡片简单，方便起效快。药物代谢快，血药浓度有波动，频繁给药，降低患者依从性。,止痛药物选择依据,滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理）,滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理）,滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理）,滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理）,计算滴定24小时阿片类药物总量，确定转为哪种缓释药物及给药剂量,选择此缓释药物的理由,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选，覆盖了癌痛2、3阶梯用药。 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的515mg起始剂量要求。 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成。 阿片受体纯激动剂，无剂量封顶，无“天花板”效应 作用于阿片受体， 受体，对各种性质疼痛均有效,药物不良反应预处理,换用缓释药物后疼痛情况评估,部位：前胸部 描述：轻度疼痛 性质：闷痛 强度评分：12分 爆发痛情况：无 疼痛减轻及加重因素：无 疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：基本无影响,抗肿瘤治疗过程,2014-3-26（第1周期） 培美曲塞 0.5g/m2，D1 CBP AUC=5，D1 2014-3- 28（第2周期） 同步给予右侧肺门及纵膈（8R组）淋巴结区域放疗。处方剂量DT=60Gy/30f。 2014-4-21及2014-5-16 （第3、4周期） 培美曲塞+卡铂方案 2014-05-23放疗结束。 NRS疼痛评分1分。考虑放化疗后肿瘤有所控制，奥施康定给予减量50%至10mg Q12h。 后疼痛评分保持为12分。,抗肿瘤治疗过程,2014年6月6日复查CT，右侧肺门及纵膈（8R组）仍可见肿大淋巴结，疗效评价稳定。 2014-06-18予培美曲塞+卡铂方案化疗第4周期。 后患者随诊至今，奥施康定的用量一直为10mg/12h，疼痛控制效果满意。,全面癌痛评估是基础，判断疼痛的病因（是否与肿瘤急症相关）和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）。 注意药物的日限制剂量（含复方制剂）：对乙酰氨基酚2g/d，布洛芬2.4g/d,塞来昔布400mg/d。 阿片类药物初始剂量应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定。判断患者是否阿片耐受。 使用奥施康定作为背