抗菌药物的临床合理应用.ppt

抗菌药物的临床合理应用,大兴安岭地区医院药学部 李琦,主要内容,抗菌药物临床应用专项整治指标,三级医院抗菌药物品种 50种 门诊、急诊患者抗菌药物使用率20%、40% 住院患者抗菌药物使用率60% 抗菌药物使用强度40 DDD I类切口预防用抗菌药物比例30%，使用时间24h 围手术期预防用抗菌药物时机在术前0.51h,Defined Daily Dose（s）,DDD（s）,奥硝唑 1g,+,+,= ?,头孢他啶 4g,阿奇霉素 0.5g,= 3DDD,DDD=4g,DDD=0.5g,DDD=1g,抗菌药物使用强度的计算,抗菌药物使用强度的计算,抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和,=3DDD,卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）,酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂,影响抗菌药物使用强度的因素,住院患者抗菌药物使用率 单次用药剂量 联合用药 用药疗程 出院带药（HIS系统选项）,2017我院各科室抗菌药物使用强度指标的制定,2017我院各科室抗菌药物使用强度指标的制定,合理降低抗菌药物使用强度,减少无指征使用抗菌药物（减少人数） 减少不必要的联合用药 合理的抗感染疗程（减少天数） 避免二重感染,主要内容,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物合理使用的难点,适应症的掌握：多种疾病与细菌感染症状相近 临床诊断易，病原诊断难 经验治疗多，病原治疗少 耐药细菌的出现,发热就是细菌感染？,发热时细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染 发热待查的常见原因： 1/3 感染病：肺外结核、伤寒、 心内膜炎、肝脓肿、病毒感染 1/3 结缔组织病 1/3 肿瘤,抗菌药不是“退热药”,腹痛应用依替米星？,引起腹痛的常见疾病大致可分为真性腹痛和假性腹痛， 真性腹痛：胃肠炎、阑尾炎等腹腔脏器急性炎症、胃扩张、 胃肠痉挛、胆石绞痛、肾绞痛、输尿管绞痛等； 假性腹痛：急性心肌梗死、大叶性肺炎等胸部疾病，中毒， 尿毒症、糖尿病酮症等代谢性疾病，结缔组织 及变态反应疾病，精神及神经原性腹痛等,并不都是感染所致,腹痛应用依替米星？,腹痛应用依替米星？,建议开具“腹痛”这一临床诊断时进一步细化到具体疾病，并根据该疾病是否有细菌感染，决定是否应用抗生素。由于依替米星在腹腔脏器感染中仅适用于肾盂肾炎，其他感染建议选用更为适宜的抗生素，以达到更好的药物疗效，并保证处方的合理性。,严格掌握抗菌药物使用指征,在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药 严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施 抗菌药物的耐药性多在抗生素压力下产生,临床诊断易，病原诊断难,临床诊断 肺炎 尿路感染 胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎 腹腔感染 。,病原诊断 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 支原体 。,提高送检率,接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 接受限制使用及抗菌药物治疗的住院患者，不低于50% 接受特殊使用及抗菌药物治疗的住院患者，不低于80%,经验治疗多，病原治疗少,经验治疗：根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌 药的敏感性选择抗菌药 病原治疗：不同细菌的感染，选用不同的抗菌药物同一 细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同 抗菌药,经验治疗必不可少,许多细菌感染微生物培养的阳性率低 细菌培养时间长，不能等得到病原报告后再用药 各部位感染、各种感染性疾病有其常见病原体，可根据细菌监测获知,感染部位可能致病菌,经验性抗感染治疗,覆盖最可能的病原菌，不是覆盖所有病原 治疗3-5天后进行疗效评估 根据治疗反应确定是否需要调整治疗方案 根据病原菌检测结果调整治疗方案,针对病原菌的治疗,根据病原及药敏选用药物以提高疗效 使用相对窄谱抗菌药物 少联合用药 减少不良反应 降低药品费用,主要内容,（一）肾功能减退患者,尽量避免使用肾毒性抗菌药物 2. 使用主要经肾排泄药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量 3. 严密监测肾功能,1. 主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时 排出的,可维持原治疗量或剂量略减 如：阿奇霉素、莫西沙星,2. 主要经肾排泄，药物本身无肾毒性或仅有轻度肾 毒性，需根据肾功减退成程度调整给药方案 如：哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑,3. 有肾毒性应避免应用，如确有指征宜监测血药浓 度，整给药方案，个体化给药，并严密监测肾功 如： 万古霉素、氨基糖苷类,肾功能减退患者选药,肾功能减退患者抗菌药物应用原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用,（二）肝功能减退患者,需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性,肝功能减退,药物清除,无明显毒性反应,正常应用,有明显毒性反应,避免使用,肝功能减退,药物清除,血药浓度升高,减量使用,不需调整剂量,大环内酯类（除酯化物）,氯霉素、利福平、红霉素酯化物、磺胺药,青霉素类、 头孢菌素类,氨基糖苷类、 万古霉素,肝功能减退患者抗菌药物的应用,（三）老年患者,按轻度肾功减退 尽量避免使用毒性大的抗菌药物 可减量应用毒性低的内酰胺类抗生素 宜用杀菌剂,（四）小儿抗菌药物选择,氨基糖苷类，万古霉素：避免使用 四环素类:8岁 喹诺酮类：18岁 避免使用 奥硝唑：3岁 替硝唑: 12岁,（五）妊娠期患者,A类：妊娠期患者可安全使用 B类：有明确指征时慎用 C类：确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用 D类：避免应用，有应用指征、且受益大于风险时在 严密观察下慎用 X类：禁用,妊娠期患者抗菌药物的选用,（六）哺乳期患者,避免应用 氨基糖苷类 喹诺酮类 四环素类 氯霉素 磺胺药,哺乳期应用抗菌药物，均应建议暂停哺乳。,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,主要内容,MDR、XDR、PDR的定义,MDR-Multiple-drug resistant, 多重耐药：对3类或以上在抗菌谱范围内的抗菌药耐药 XDR-Extensively drug resistant, 广泛耐药：除1-2个抗菌药敏感外，均耐药 PDR-Pan-drug resistant，全（泛）耐药：对当前临床应用的所有抗菌药耐药,M