心肺脑复苏临床教学查房刘光勇.ppt

呼吸心跳骤停患者的救治,三 台 县 人 民 医 院 重症医学科 查房主持医师-刘光勇（主治医师）,病人信息,科室：重症医学科 床号：0015床 姓名：夏廷富 性别：男 年龄：53岁 住院号：901221562,病人信息,简介： 中年男性，入院前1+天，因自己不慎摔伤（具体受伤经过不详）致右侧大腿剧烈疼痛，伴活动障碍，疼痛呈持续性，被动活动时加重。受伤当时患者神志清楚，无昏迷，无逆行性遗忘，无胸闷、气紧，无腹痛、腹胀，无大小便失禁等表现。于2018年02月07日17时40分入院我院骨科治疗。,病人信息,辅助检查： 1.X片（芦溪卫生院）：右侧股骨下段粉碎性骨折，折线累及髁间。 2.腰椎、胸部、右膝关节CT+三维重建：双肺散在少许炎症，扫及胆囊结石可能性大，腰2椎体爆裂性骨折伴部分附件骨折，部分骨碎片突入骨性椎管。腰椎退行性变。右侧股骨下段粉碎性骨折伴部分关节间隙半脱位，部分骨碎片紧贴股动脉，关节积液。 3.心电图：窦性心动过速，T波改变。 4.生化检查：（2018年02月08日）血常规:WBC:12.3X109/L;RBC:3.50X1012/L; Hb:109g/L;PLT:105X109/L;HCT:32.7%，凝血功能（四项）：Fbg：4.71g/L，电解质、血糖、肝功能、肾功能、小便常规、乙肝六项、感染免疫正常。 （术前2018年02月11日）血常规：WBC:10.0X109/L;RBC:3.05X1012/L;Hb: 94g/L;PLT:212X109/L;HCT:28.3%，肝功能：ALT:65U/L;AST:51U/L;Alb:34.4g/L， 电解质、血糖、肾功能正常。,病人信息,入院诊断： 1.右侧股骨下段粉碎性骨折 2.腰2椎体爆裂性骨折 3.双肺慢性感染,病人信息,简介： 完善术前检查，患者无手术绝对禁忌症，入院后的第五天，于2018年02月12日在气管插管全麻下行“腰2椎体切开复位内固定、右侧股骨远端切开复位内固定术”。 术后送入麻醉复苏室。 患者于麻醉复苏室出现心跳骤停，经积极心肺复苏等抢救治疗，患者心跳恢复，转入重症医学科进一步抢救治疗。,这个病人到底发生了什么？,呼吸心跳骤停患者的救治,重点：心肺复苏的抢救，基础及高级生命支持治疗 难点：脑复苏的救治（决定病人的预后） 了解：引起呼吸心跳骤停的各种原因 了解：心肺复苏术后患者的护理要点,病史特点：,1.中年男性，起病急，病程短，有明确的摔伤史。 2.因“右侧大腿外伤后疼痛伴活动障碍1+天”入院。无昏迷，无逆行性遗忘，无呼吸困难，无腹痛，无大小便失禁。 3.体健，既往史无特殊。 4.查体T：36.7，P：80次/分，R：21次/分，BP:126/64mmHg，神志清楚，腰背部后侧棘突压痛，叩击痛明显，局部软组织肿胀，翻身困难，右膝可见擦挫伤，创面渗学、局部肿胀、压痛，可见假关节畸形，可扪及骨擦感，肢体轴向叩击痛阳性，右下肢体短缩畸形。余查体未见异常。 5.辅助检查：X片（芦溪卫生院）：右侧股骨下段粉碎性骨折，折线累及髁间。腰椎、胸部、右膝关节CT+三维重建：双肺散在少许炎症，扫及胆囊结石可能性大，腰2椎体爆裂性骨折伴部分附件骨折，部分骨碎片突入骨性椎管。腰椎退行性变。右侧股骨下段粉碎性骨折伴部分关节间隙半脱位，部分骨碎片紧贴股动脉，关节积液。心电图：窦性心动过速,T波改变。（02月08日）血常规:WBC:12.3X109/L; RBC:3.50X1012/L;Hb:109g/L;PLT:105X109/L;HCT:32.7%，凝血功能（四项）：Fbg：4.71g/L，（02月11日）血常规WBC:10.0X109/L;RBC:3.05X1012/L; Hb:94g/L;PLT:212X109/L;HCT:28.3%，肝功能ALT:65U/L;AST:51U/L；Alb:34.4 g/L，电解质、血糖、肝功能、肾功能、小便常规、乙肝六项、感染免疫正常。,病史特点：,术前患者无详细的检查。 1.头颅CT的筛查， 2.D2聚体的筛查， 3.静脉血管彩超的筛查， 4.心脏彩超的筛查。,麻醉复苏室经过：,手术时间6+小时，术中因血压偏高，使用硝酸甘油控制血压，减少出血，未使用升压药物，未输血治疗。其中补液量约3000ml，手术的出血约800ml。术中尿量约300ml。 术后诊断：1.右侧股骨下段粉碎性骨折 2.腰2椎体爆裂性骨 3.失血性贫血。 15:55入复苏室，心率102次/分钟，血压75/50mmHg，机控呼吸15次/分钟，潮气量约550ml，多巴胺2mg iv,血压升至90/60mmHg， 16:15分，血压降至80/50mmHg，多巴胺2mg iv,增加补液量，加快补液速度，血压升100/62mmHg，心率110次/分钟， 16:45分，患者出现心律失常，心跳骤停，予以胸外心脏按压，反复肾上腺素iv， 16:50分，心跳恢复，血压85/55mmHg，进一步予以补充碳酸氢钠、多巴胺、氢化可的松，50%葡萄糖+胰岛素治疗，心率115次/分钟，血压96/60mmHg（升压药维持），17:24分送入ICU抢救治疗。（抢救过程中快速输红细胞悬液3u）,病人信息,转入ICU情况： 查体：心率145次/分钟，血压97/62mmHg（升压药维持），呼吸20次/分钟（机控），氧饱和度99%(FiO2:100%)，神志呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大形圆，直接约4mm，对光反射迟钝。口唇、甲床、睑结膜苍白，四肢末端厥冷。 血气分析(FiO2:100%)PH:6.916,Pco2:105mmHg,PO2:325mmHg, K:6.0mmol/L,Hb:69g/L,Lac:9.6mmol/L,血糖：24.5mmol/L。 肝功能、肾功能不同程度异常。,病人信息,(结合病史、体检、辅查、手术、抢救经过)目前诊断： 1.心肺复苏术后并复苏后综合征: 9.蛛网膜下腔出血 (1).缺血缺氧性脑病 10.弥漫性脑肿胀 (2).低心排综合征 11.尿路感染 (3).肝功能不全 (4).急性肾损伤 (5).急性胃黏膜病变 2.严重酸碱失衡、电解质紊乱 3.右侧股骨下段粉碎性骨折 4.腰2椎体爆裂性骨折 5.失血性贫血 6.双肺感染 7.高血糖状态 8.低蛋白血症,呼吸心跳骤停患者,两个方面： 1.抢救 2.治疗,抢救（重点）,基础生命支持,心脏骤停的严重后果以分秒计算： 3-5秒.黑蒙 5-10秒.昏厥、意识丧失 15秒.出现阿斯综合症 30秒. 60秒瞳孔散大 4分钟.开始出现脑死亡 6分钟.开始出现脑细胞死亡 10分钟.脑死亡，植物状态,！心肺复苏黄金4分钟！,永不休息的是心脏,争分夺秒,大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。,90 80 70 60 50 40 30 20 10 CPR 成 功 率 %,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 开 始 抢 救 时 间（min）,100,成功机会每分钟 减少7% 10%,每延误一分钟抢救成功率降低约10%,心脏骤停原因（了解）,成人常见原因： 心脏疾病（冠心病最多见） 创伤、出血、手术、休克、淹溺、药物过量、窒息、电击、内环境紊乱、中毒等。 小儿常见原因： 非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、 溺水、感染，中毒等,该患者心跳骤停的可能原因分析：,1.严重创伤、大手术？ 2.麻醉意外？ 3.失血、失液所致低血容量性休克？（失血量过多，出血800ml？术后血压低，75/50mmHg） 4.严重贫血？（Hb60g/L，术前Hb：94g/L，输血3u，术后Hb：69g/L） 5.长骨骨折所致血栓栓塞？(术前静脉血栓筛查？D2聚体检查，静脉血管彩超，术前低分子肝素等血栓预防措施？) 6.长骨骨折所致脂肪栓塞？ 7.严重酸碱失衡、电解质紊乱？（术中的酸碱、电解质？） 8.常规检查难以发现的基础心脏病？ 9.其它？,心脏骤停的抢救,1.早识别（大声呼叫）,早发现是关键（重点）,not moving（患者不动） not breathing (or agonal breathing)（没呼吸或频死样呼吸） 医生:10 s内检查大动脉搏动和呼吸,BLS,呼吸心跳骤停的判断（重点）,意识丧失（强调对声音的反应） 大动脉搏动消失 呼吸停止（10 s） 面色灰白 大脑反射消失 瞳孔散大，肌力为零 强刺激无反应等,BLS,心肺复苏（重点）,基础生命支持 2.心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing）,胸部按压（C，compression）,按压部位：胸骨下半部（两乳头连线中点） 按压频率：100120次/分钟 按压的深度：胸骨下陷5 6cm 按压放松比例： 1:1 胸廓充分回弹 按压呼吸比30:2（按压30次吹气2次） 尽量不中断（中断10秒） 尽早除颤（只要除颤仪准备好即可） 除颤前后均要CPR,开放气道（A，airway） 该患者位于麻醉复苏室，患者已有气管插管建立人工气道 人工呼吸（B，breathing） 该患者使用有创呼吸机通气（麻醉机）,心肺复苏,基础生命支持 3.除颤,除颤：先按还是先电？（重点）,2010年的指南中，在AED就绪时，应先进行 1.5-3分钟的 CPR, 然后再除颤。2015年的指南则提出：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,电除颤（重点）,早期电除颤的理由： 室颤占心跳骤停的80 室颤可能在数分钟内转为心脏停止 室颤最有效的治疗是电除颤 除颤延迟1min，成功率下降10%,ALS,麻醉复苏室经过：,手术时间6+小时，术中因血压偏高，使用硝酸甘油控制血压，减少出血，未使用升压药物，未输血治疗。其中补液量约3000ml，手术的出血约800ml。术中尿量约300ml。 术后诊断：1.右侧股骨下段粉碎性骨折 2.腰2椎体爆裂性骨 3.失血性贫血。 15:55入复苏室，心率102次/分钟，血压75/50mmHg，机控呼吸15次/分钟，潮气量约550ml，多巴胺2mg iv,血压升至90/60mmHg， 16:15分，血压降至80/50mmHg，多巴胺2mg iv,增加补液量，加快补液速度，血压升100/62mmHg，心率110次/分钟， 16:45分，患者出现心律失常，予以胸外心脏按压，反复肾上腺素iv， 16:50分，心跳恢复，血压85/55mmHg，进一步予以补充碳酸氢钠、多巴胺、氢化可的松，50%葡萄糖+胰岛素治疗，心率115次/分钟，血压96/60mmHg（升压药维持），17:24分送入ICU抢救治疗。（抢救过程中快速输红细胞悬液3u）,除颤能量（重点）,单次除颤可消除90%以上VF 不需要连续递增 可以不变或按需要增加 单相:200-360J 双相:120200J， 150J可有效终止院前发生的室颤,ALS,心肺复苏有效指征（重点）,眼球活动，手脚抽搐开始呻吟等 双侧瞳孔缩小（由大变小） 触摸到规律的颈动脉搏动，自主呼吸逐渐恢复 面色、口唇、甲床皮肤颜色紫绀转为红润,心肺复苏终止指标,1：病人已恢复自主呼吸和心跳。 2 ：确定病人已脑死亡。 3： 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,心肺复苏终止指标（重点）,治疗（重点）,延续生命支持（PLS 高级生命支持）,对患者的各项生命监测（重点）,1.心电监测 2.血压监测 3.血氧饱和度监测 4.血气分析监测 5.尿量监测 6.酶学监测 7.脏器功能监测 8.中心静脉压监测 9.心输出量监测 10.血糖监测 11.其它,治疗：（重点）,1.有创呼吸机支持呼吸（呼吸支持） 2.中心静脉置管，维持血流动力学稳定,脏器灌注（循环支持） 3.维持酸碱、电解质等内环境的稳定 4.降低全身基础代谢，特别是脑代谢（血流动力学稳定之前头部物理降温，排除禁忌后，亚低温+冬眠合剂/镇静+机械通气） 5.脱水、降低脑细胞水肿（呋塞米、甘露醇、甘油果糖、白蛋白）,6.抗感染（头孢呋辛-哌拉西林舒巴坦-头孢哌酮舒巴坦-头孢他啶（药敏），目前已停药） 7.保护脑细胞、促醒治疗（醒脑静、依达拉奉等） 8.保护其他脏器功能（还原型谷胱甘肽保肝）,9.抑酸预防应激性溃疡（泮托拉唑） 10.营养支持（肠内+肠外营养） 11.输血纠正贫血，补充凝血因子，纠正低蛋白 12.康复理疗（中医电针、高压氧治疗） 13.气管切开 14.静脉血栓治疗（低分子肝素抗凝）,难点-脑复苏（预后）,1.低温治疗 2.脱水、降脑细胞水肿 3.护脑、促醒 4.高压氧 5.其它？,扩展-亚低温（脑复苏、难点）,亚低温脑保护机理（阻断所有破坏程序） 1.体温每降低1，中枢氧代谢降低5-7% 2.保护血脑屏障，减轻脑水肿 3.抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害 4.减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用 5.抑制氧自由基的产生 6.抑制神经元凋亡 7.降低脑细胞的氧耗，减少脑组织乳酸堆积,扩展-亚低温治疗（脑复苏）,亚低温治疗过程的并发症： 冷利尿与寒颤 电解质紊乱 心律失常 感染 高血糖 呼吸系统:呼吸抑制，复温肺水肿 神经系统：脑血流降低氧代谢低 凝血系统：PLT少影响凝血过程各种酶的活性 免疫系统：降低白细胞的游走极吞噬功能,扩展-亚低温（脑复苏、难点）,目前常用方法：亚低温治疗仪+机械通气+冬眠合剂（或镇静镇痛，肌松剂） 具体实施： 心肺复苏术后患者目标温度32-34， 诱导低温时间尽可能缩短，最好2-4小时达到目标温度 目标温度维持时间至少24小时，或根据颅内压（20mmHg）确定。颅内压正常后24小时,扩展-亚低温（脑复苏、难点）,亚低温-降温的时间窗 低温治疗越早越好 24小时内开始均有效，6小时之内更好。 降温速度可能是取得最佳效果的关键因素 降温速度0.25-0.5或0.1度/h 亚低温持续时间存在争议。,扩展-亚低温（脑复苏、难点）,复温 当颅内压降低正常范围，维持24h后即可停止亚低温治疗，至少24h,通常为3-10d. 先停控温仪，再停肌松剂，再停冬眠合剂，最后撤呼吸机 复温速度：0.1-0.3/h,最快0.5/h 复温速度过快加重脑损害，现在主张自然复温。,主要的护理问题及措施（了解）,一、主要护理问题 1.自理缺陷：与意识障碍，自理能力缺失有关 2.潜在并发症：心跳呼吸再次停止，酸碱电解质紊乱，多器官功能衰竭 3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，被迫体位有关 4.营养失调：与机体需要量，疾病消耗有关,主要的护理问题及措施（了解）,二、护理措施 1.一般护理措施 1).严密观察患者的意识状态，生命体征，注意观察血氧饱和度，准确记录。经常呼唤患者，注意深浅反射是否引出，以了解意识情况，判断昏迷程度。如有病情变化及时采取措施并报告医生。 2).遵医嘱及时抽血查电解质、血气分析，如有呼吸急促，烦躁不安，皮肤超红，多汗和二氧化碳潴留等酸中毒症状时，及时报告医生，预防和治疗酸碱平衡紊乱。 3).保持静脉通道，同时抬高床头15-30度，以减轻脑水肿。防治VAP发生。 4).间断翻身、拍背，皮肤护理，持续应用气垫床,主要的