川崎病的诊断与治疗.ppt

川崎病,（Kawasaki Disease, KD） 刘宇立,内容提要,1、不完全川崎病的诊断 2、川崎病评分 3、川崎病休克综合征,注：发热时必需的，5条有4条可确诊；或具3个主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊断KD。排除其它疾病！,发热5天以上 1、（皮肤）多形性皮疹 2、（粘膜）结膜充血 3、（淋巴结）颈部淋巴结肿大 4、（口舌）唇红皲裂、杨梅舌 5、（手足）手足硬肿、指端膜状脱皮,川崎病诊断标准,皮肤、粘膜、淋巴结,手足口,Freeman AF, Am Fam Physician, 2006;74:1141-8,KD急性期：皮疹 全身分布、躯干部为主 可见于99%病例 多形性 持续5-7天,猩红热样皮疹,躯干部多形性红斑,手掌多形性红斑,麻疹样皮疹，唇干裂,KD皮肤表现！,Bayers S, et al. J Am Acad Dermatol, 2013;501.e2,急性期-结膜炎/充血： 非渗出性，主要为球结膜 受累，非睑结膜 发热24-48h内89-100%出现 无水肿及分泌物 1-2周消退 自限性,Rosie Scucci marri. Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 425445,急性期-颈部淋巴结： 肿大，直径1.5cm，质硬，无波动感 常为单侧 局限于颈前三角区,Yoskovitch A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52(2):126 Greco A, et al. Autoimmun Rev, 2015;14(8):703-9,急性期：手足末梢出现红斑，硬肿,亚急性期或恢复期指端膜状及袜套样脱皮。 (KD特异性症状）,川崎病的其它临床表现,消化系统：腹痛、呕吐、黄疸、胆囊积液或结石、麻痹性肠梗阻，转氨酶增高； 泌尿系统：无菌性脓尿，蛋白尿，肾功能损害 呼吸系统：咳嗽、间质性肺炎 神经系统：无菌性脑膜炎、面瘫、惊厥、激惹 关节痛及关节炎,在卡介苗接种处，可出现红斑、硬结及溃疡；有红、肿、热，但不痛。在PPD皮试处亦可见类似反应，此为KD特异性症状，尤其在东亚人,3年内接种BCG的KD患儿，43%（121/281例）在接种处有皮肤反应 -Hsu YH, et al. Pediatr Infect Dis J, 1987;76(6):576-7,日本儿科学会心脏及心外协会：1岁BCG接种处发红、硬结是KD特征性表现 -Saji T, et al. Pediatr Intern, 2014;56:135-158,会阴部脱皮、腹部猩红热样皮疹,肛周皮炎。KD急性期肛周脱皮发生率80-90%,不典型KD,不典型KD又称不完全KD，是指未达到典型KD的诊断标准（发热5天以上，符合2-3项KD诊断标准），但疾病的发展经过符合KD的特点，并且排除了其他疾病，或具有典型的心血管并发症者。,注意,不完全川崎病目前还不存在诊断的金标准，本诊断仅是众多专家的意见（evidence Level C）。 通过查阅文献以及汇总，发现不典型KD有以下特点。,不典型KD的临床表现,发热5天 通过文献得知：不典型KD一般都具有发热5天的病史，也有报道发热不足5天的，但是很少见。,实验室检查,对于不典型KD的诊断，实验室检查至关重要，通过文献查询，大多数不典型KD在发病过程中具有以下特点：,实验室检查结果,PLT升高 一般450109，多于起病后 1周开始 ESR升高 40mm/h CRP升高 30 mg/L WBC升高 15109/L以粒细胞增生为主 Hb下降 原因不明,实验室检查结果,血浆白蛋白降低3O g/L （可能血管炎引起） ALT和AST升高 无菌性脓尿，尿WBC计数10/高倍视野。 如发热7 天后，血小板计数和ESR、CRP均正常的患儿，川崎病的可能性不大。,不完全KD诊断,首先观察CRP和ESR变化，如果CRP30mg/L、ESR40 mm/h， 再加上3项以上的其他实验室指标符合川崎病特点，即可拟诊不完全性川崎病，需做超声心动图检查，并给予IVIG治疗。 如果其他实验室指标3项符合，首先行超声心动图检查。,不完全KD诊断,如果实验室检查CRP30 mg/L、ESR40 mm/h，应临床密切观察，每天检测CRP变化。 如果退热后指趾端出现典型脱皮，临床即拟诊为不完全性川崎病，应行超声心动图检查判断有无冠脉扩张。 如果热退后无典型指趾端脱皮，则可排除川崎病。,发热持续5d+其余2项或3项主要临床特征,评估病人特征,与KD相符,不相符,排除KD,持续高热,评估实验室检查结果,CRP30mg和 ESR 40mm/hr,CRP30mg和或ESR 40mm/hr,每日观察,继续发热2d以上,热度消退,无蜕皮,典型蜕皮,无需随访,心超,3项补充实验室诊断标准, 3项补充实验室诊断标准,心超,治疗并心超检查,心超,心超,治疗,持续发热,热度消退,重复心超咨询KD专家,排除KD,对于诊断困难、高度怀疑的病例，应积极做心脏超声，超声检查的时间在病后7日内，814日，至少23次，以防冠脉损伤漏诊。 考虑到冠状动脉损害所引起的严重预后，稍有过度的诊断是安全的。但在确定治疗前，应除外一些疾病。不能除外KD时，应按KD治疗。 -Sonobe （圆部）T, et a1. Pediatr Int, 2007, 49(4): 421-426.,川崎病的心脏损害,心肌炎：50% 70%，通常为一过性，很少发展为重症心肌炎。 冠状动脉病变：一过性冠脉扩张40%左右，冠状动脉瘤20%左右。 心包炎：25%，心超提示少量心包积液。 心瓣膜病：急性期间发生率为1.88%，以后为0. 41%。 传导系统的损害：心律失常。,1665例KD分析（重庆儿童医院）,血清钠135MMOL/L（1分） 血小板278x109/L(1分) 总胆红素18.5umol/L(1分) 中心粒细胞80%(1分) 2分为初次IVIG无反应高危人群。 肖蘭，张静，易伦羽，等.静脉注射丙种球蛋白无反应预测分析【J】.临床儿科杂志2018,36(10):765-770,川崎病冠状动脉损伤高危因素,Harada评分 kobayashi评分,Harada评分,1）年龄小于1岁 2）男性患者 3）血浆白蛋白35g/L 4）红细胞压积HCT35% 5）C反应蛋白CRP+ 6）外周血白细胞计数WBC12X109/L 7）血小板计数35X109/L 每项一分，满足7项中的4项（4分以上）为高危人群,kobayashi评分,1）血钠133MMOL/L（2分） 2）AST100IU/L（2分） 3）血中粒细胞分类80%（2分） 4）IVIG开始治疗时间在病程4天以内（2分) 5）CRP100MG/L(1分) 6）血小板计数300109/L（1分） 7）年龄1岁（1分） 总分11分，7分以上为川崎病并发冠状动脉损害的高危人群。,IVIG无反应型KD,IVIG无反应是冠脉损伤的独立高危因素 目前尚无统一定义。 KD在发病10天内接受IVIG2g/kg及阿司匹林口服标准疗法，无论一次或分次输注48h，仍出现持续性或复发性发热(38C)，并符合至少一项川崎病诊断标准。,付培培评分：多形性皮疹（1分），肛周改变（1分），病程4天内使用IVIG（2分），CRP 80mg/L(2分)，N80%（2分）。 积分4分提示IVIG无反应。 Formosa评分：淋巴结肿大阳性（1分），N 60%(2分)，ALB 35g/L（1分）。 积分 3分提示IVIG无反应。 Tang评分：皮疹(1分) ，肢端肿胀(1分)，N 80%(1分)，年龄6月(2分)，ALB35g/L(2分) 积分大3分提示IVIG无反应。,肖蘭，张静，易伦羽，等.静脉注射丙种球蛋白无反应预测分析【J】.临床儿科杂志2018,36(10):765-770,1665例KD分析（重庆儿童医院）,血清钠135MMOL/L（1分） 血小板278x109/L(1分) 总胆红素18.5umol/L(1分) 中心粒细胞80%(1分) 2分为初次IVIG无反应高危人群。 肖蘭，张静，易伦羽，等.静脉注射丙种球蛋白无反应预测分析【J】.临床儿科杂志2018,36(10):765-770,总 结,男性、年龄 48个月、不完全 KD、发热天数 10天、 CRP高、胆红素高、中性粒细胞高 血小板低、白蛋白低、血钠低、,川崎病休克综合征(KDSS),川崎病患者出现持续性血压下降，收缩压低于相应年龄段正常平均血压值20%，或具有末梢循环灌注障碍的表现。 台湾地区发病率为1.45% 西方发达国家发病率约7%,KDSS发病机制,尚不完全清楚 可能是多因素作用的结果 血管通透性增加导致严重的毛细血管渗漏 心肌功能障碍 细胞炎症因子的释放致血管渗漏加剧 心源性休克的可能性较小,KDSS的特点,KDSS常于冬季发生。 川崎病以男性多见，而KDSS多见于女性 KDSS的发病率在5岁以上的患儿明显高于5岁以下的患儿(2.20%比1.37%)。,KDSS的特点,KDSS患者炎症反应标志物(如C反应蛋白、外周血中性粒细胞数量)更高， 血小板降低、血红蛋白浓度及血浆白蛋白水平降低、低钠血症。 心脏受累(包括冠状动脉损伤、二尖瓣反流和心肌受损)发生率较高。,KDSS的高危临床表现,精神意识改变（嗜睡、抽搐、昏迷） 坏死性结肠炎（剧烈腹痛、便血） 继发于心肌炎的急性心力衰竭 急性呼吸窘迫综合征 肾功能衰竭等,KDSS与TSS的鉴别,KDSS的临床表现与TSS（脓毒性休克综合征）表现非常相似。 高热、皮疹、血压降低、各项炎症指标升高 TSS血培养阳性率低 KDSS的指(趾)端脱皮、超声心动图改变多数发生在疾病后期,KDSS与TSS的鉴别,KDSS患者很少出现昏迷 使用血管活性药物后血压很容易控制 其他脏器的受损也相对较轻，且一般是暂时性的，及时对症治疗后能好转， 丙种球蛋白治疗后病情明显好转。 TSS发生血压进行性下降时，此时休克已经处于失代偿阶段，多脏器衰竭发生率高，进展非常迅速，死亡率高达44%。,KDSS是川崎病的少见但很严重的临床表现，若患儿疑诊为TSS，但血培养阴性，或