有出血倾向的冠心病患者抗凝溶栓治疗.ppt

有出血倾向的冠心病患者抗凝溶栓治疗,杨树森 教授 哈尔滨医科大学附属第一医院,内 容,冠心病患者出血对预后的影响 出血风险评估和定义 有出血倾向冠心病患者抗凝治疗 有出血倾向的冠心病患者溶栓治疗,5.1,3.0,5.3,7.0,18.6,16.1,15.3,22.8,0,10,20,30,40,50,总体,不稳定心绞痛,非ST段抬高型MI,ST段抬高型MI,患者院内死亡率,(%),未大出血,大出血,*,*,*,*P0.001,*,Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.,大出血患者院内死亡率,贫血对ACS预后预测价值,Hb是心血管不良事件的独立预测因子 （Arant等 ） -Hb每增加1.0g/L，心血管事件危险降低20 -有贫血的人群发生心血管事件的危险比无贫血的人群增加41 Arant CB. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 20092014. Sarnak MJ. J Am Coll Cardiol. 2002;40:2733.,出血导致发病率/死亡率较高的可能机制,激活凝血系统而引起缺血事件反弹 发生出血事件后停止抗血栓治疗 低血压或输血的不良反应 出血和不良转归的常见危险因素,内 容,冠心病患者出血对预后的影响 出血风险评估和定义 有出血倾向冠心病患者抗凝治疗 有出血倾向的冠心病患者溶栓治疗,Bleeding Definitions,Intracranial bleeding,Access site bleed requiring intervention,Hgb 4g/dL w/o overt source, 5 cm hematoma at puncture site,Hgb 3g/dL with an overt source,Reoperation for bleeding,Blood product transfusion,Retroperitoneal bleeding,Intraocular bleeding,Bleeding with 5 g/dL fall in hgb,TIMI Major,Gross hematuria or hematemesis,TIMI Minor,Rao AK et al. JACC 1988;11:1-11; Stone GW et al. NEJM 2006;355:2203-16,ACUITY and HORIZONS Major Bleeding,内 容,冠心病患者出血对预后的影响 出血风险评估和定义 有出血倾向冠心病患者抗凝治疗 有出血倾向的冠心病患者溶栓治疗,治疗原则,Prevention of bleeding encompasses the choice of： safer drugs appropriate dosage (according age, sex, and CrCl) reduced duration of antithrombotic treatment,Safer drugs,Consistent UFH/Enoxaparin Bivalirudin Fondaparimux,SYNERGY 研究入选病人分组图示,连贯治疗组（更客观可信的结果） 6138 名患者 随机治疗期间 同样的药物,非连贯治疗组 随机治疗期间使用的抗凝药物 与随机之前的不一致,连贯治疗组依诺肝素可显著提高6个月存活率,Mahaffey KW, et al. JAMA. 2005;294:2594-600.,HR = 危险比,P = NS,P = NS,P = NS,P = NS,ESC, MUNICH 28th SEPT 2004,连贯治疗组依诺肝素安全性与 UFH 相当,GUSTO 严重出血 2.7 2.2 0.08 需要全血输血 17.0 16.0 0.155 TIMI大出血: 临床 9.1 7.6 0.008 CABG相关 6.8 5.9 0.081 非CABG相关 2.4 1.7 0.025 血红蛋白下降 15.2 12.5 0.001,随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12%换成UFH治疗，接受UFH治疗的患者中有4%换成依诺肝素治疗,依诺肝素 UFH (n = 4,993) (n = 4,985) P %,交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险,ACC/AHA 指南对于抗凝交叉的建议 从 PCI 前到整个 PCI 治疗过程中应维持一致的抗凝用药 ESC 指南对于抗凝交叉的建议 无论用哪种抗凝药物，在 PCI过程中应维持初始用药 使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的 UFH （50-100 IU/kg，静推）,2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据,- 抗凝交叉的建议,Safer drugs,Consistent UFH/Enoxaparin Bivalirudin Fondaparimux,Quadruple Endpoint,30 Day Primary Endpoint Components,p 0.001,HORIZONS 30 Day Bleeding Endpoints,*Primary endpoint; *Life threatening # Intracranial bleeding, Intraocular, GI, GU, Pleural, Pulmonary, Head and Neck, Epistaxis, Haemoptysis, Haematemesis, Gingival, Malaena,Data on file: The Medicines Company,Safer drugs,Consistent UFH/Enoxaparin Bivalirudin Fondaparimux,内 容,冠心病患者出血对预后的影响 出血风险评估和定义 有出血倾向冠心病患者抗凝治疗 有出血倾向的冠心病患者溶栓治疗,溶栓治疗-相对禁忌症,（1）高血压 180/110 mmHg （2）脑内疾病 （3）正在应用治疗剂量的抗凝药 INR 2.0-3.0 （4）出血倾向 （5）近期创伤 2-4周内 头外伤、CPR、外科大手术3W （6）不能压迫的血管穿刺 （7）近期（2-4W）脏器出血 （8）曾使用过SK（尤其在5天-2年内）或曾过敏,间隔4年 （9）妊娠 （10）活动性消化性溃疡 （11）慢性严重高血压病史,溶栓注意事项,有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗。 年龄75岁的患者建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。 合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。 右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。,下列特殊情况需注意：,不同溶栓药物主要特点的比较,注：* 体重60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重90kg，最大剂量为50 mg； # 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,颅内出血发生率：SK：0.1-0.4% tPA家族:0.6-1.2%，23倍于前者 脑出血发生率：nPAt-PATNK-tPA,不同溶栓药物出血比较,总 结,给予抗栓药物前应首先进行出血风险评估，高危病人给予干预； 交叉