2017国家基层高血压防治管理指南.ppt

,国家基层高血压防治管理指南 2017（1.4版）,提纲,基层高血压管理要求 人员 设备 药品 高血压诊断 高血压治疗 转诊与长期随访,2,基层高血压管理基本要求,组建高血压管理团队 由医生、护士、公共卫生人员等组成 基层医疗卫生机构负责人领导下，通过签约服务实现 医生应为经国家统一培训合格的医务人员,3,基层高血压管理基本要求,配置基本设备 血压计： 推荐使用经认证的上臂式电子血压计 允许使用台式水银柱血压计 不推荐使用腕式或手指式电子血压计 检测设备（应配备）：身高体重计、测量腰围的软尺、 血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图机 检测设备（可配备）：动态血压监测仪、心脏超声、血管彩色多普勒超声波、胸部X线检查及眼底检查,4,上述设备（除软尺）均应定期校准,基层高血压管理要求,保障基本药物：应配备下述五大类降压药物 A：ACEI/ARB，即血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂。ACEI与ARB机制类似，应至少具备一种 B：受体阻滞剂类 C：CCB，即钙通道阻滞剂，常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D：利尿剂，常用于降压的是噻嗪类利尿剂,5,高血压诊断 血压测量 诊断标准 评估,诊室血压是基层医疗机构诊断高血压的主要方式，家庭自测血压和动态血压监测可辅助诊断 强调规范测量三要点：安静放松，位置规范，读数精准 明确首诊及确诊期间血压测量要求及记录方式,血压测量,7,安静放松 测量者 测量前30分钟禁止吸烟、禁止喝茶或咖啡，排空膀胱 安静休息至少5分钟 取坐位，双脚平放于地面 测量时安静放松，不说话 测量条件 坐位：适合测量者手臂高度的桌子和有靠背的椅子 卧位：准备测试者肘部能外展45的诊疗床 环境条件：适当空间、适宜温度、环境安静、无噪音,诊室血压的规范测量,1.国家基层高血压防治管理指南 2.2011年中国血压测量指南,位置规范 袖带 上臂袖带中间与心脏（乳头水平）在同一水平；水银柱血压计也应与心脏持平 袖带气囊中部放置于上臂肱动脉上方（电子血压计见说明书） 袖带下缘：肘窝上2.5cm（约两横指），袖带松紧度：可插入1-2指 注：袖带太紧，收缩压及舒张压均偏低；太松则偏高 听诊器胸件勿绑缚于袖带内,诊室血压的规范测量,读数精准 电子血压计：直接读取显示的数值 水银柱血压计：第1音和消失（或变调）音，水平视水银柱凸面顶端对应偶数值，即以0，2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值 注意： 首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg，应转诊除外继发性高血压 出现体位性低血压情况者，应同时测量仰卧位和站位血压（站位血压测量时间：卧位血压测量后1分钟和3分钟） 诊断高血压需非同日三次测量，要求每次重复测量血压3次，每次间隔1-2分钟，取后两次中收缩压较低的测量结果记录；随访管理测量血压，如果血压140/90mmHg，应间隔1-2分钟重复测量第二次，取收缩压较低的测量结果记录。,诊室血压的规范测量,诊室血压：主要诊断依据 诊断标准：非同日3次收缩压140和/或舒张压90mmHg 建议在4周内完成非同日3次测量 诊室首次收缩压180mmHg和/或舒张压110 mmHg 伴有急性症状者建议立即转诊 无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议根据需要给予药物治疗,高血压诊断标准,11,诊断不确定或怀疑“白大衣高血压” 有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断 无条件的，建议转诊 紧急或危重情况，以及怀疑继发性高血压，则建议转诊治疗,高血压诊断标准,12,目的：评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础 频次：初诊，及以后每年 评估内容： 病史：现病史、既往史、用药史等 体格检查：血压、心率（每次），身高、体重、腰围（年度） 辅助检查（建议）：血、尿常规、生化（肝肾功、电解质、血糖、血脂）、心电图,评估,13,高血压治疗 治疗原则 降压目标 生活方式干预 药物治疗,高血压治疗原则,15,达标 降压达标为根本，考虑当地条件及患者承受能力 平稳 优选长效药物，平稳降压 长期管理：强调长期治疗依从性 综合管理 选择降压药时综合考虑伴随疾病 其他综合治疗措施：抗血小板及调脂治疗,一般高血压患者降至140/90mmHg以下； 65-80岁控制在150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下； 年龄80岁降压目标为150/90mmHg以下； 合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者可在140/90mmHg的基础上再适当降低,降压目标,14,生活方式干预,17,健康生活方式六部曲： 限盐、减重、多运动，戒烟、限酒、心态平,所有确诊高血压的患者： 应立即启动并长期坚持生活方式干预,生活方式干预内容及目标,18,启动药物治疗时机,所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗 仅收缩压160mmHg且舒张压100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗,17,尽量选择证据明确、可改善预后的五大类降压药物 A ACEI，ARBs：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂 B -blockers：受体阻滞剂 C CCBs：钙拮抗剂（二氢吡啶类常用于降压） D Diuretics：利尿剂 （噻嗪类利尿剂常用于降压）,常用降压药物,由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂也推荐使用,18,其他有明确降压作用的药物仍可使用 如复方利血平片，复方利血平氨苯蝶啶片（0号）等,常用降压药物,19,降压药物治疗方案,A类：ACEI或ARB类药物,充血性心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病 慢性肾脏疾病：伴蛋白尿者尤其适用,ACEI/ARB：适应证,合并上述四类疾病的高血压患者尤其适用,绝对禁忌证 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 相对禁忌证 严重肾功能不全（肌酐3mg/dl） 可能怀孕的女性,ACEI/ARB：禁忌证,ACEI/ARB：不良反应,咳嗽：仅ACEI，若出现可换用ARB 血管神经性水肿：少见,A类：ACEI/ARB降压药物用法,B类：-受体阻滞剂,改善预后 心肌梗死后 心力衰竭（稳定期） 减轻症状 劳力性心绞痛,-受体阻滞剂：降压适应证,绝对禁忌证 严重心动过缓（心率55次/分） 病态窦房结综合征 II、III度房室传导阻滞 支气管哮喘 相对禁忌证 慢性阻塞性肺病 周围动脉疾病,-受体阻滞剂的禁忌证,心动过缓 支气管痉挛 其他： - 糖脂代谢异常（如普萘洛尔）,-受体阻滞剂的常见不良反应,常见受体阻滞剂剂量及用法,C类：钙拮抗剂（二氢吡啶类）,降压作用强，耐受性好 无绝对禁忌证，适用范围相对广 老年单纯收缩期高血压更适用,钙离子拮抗剂：适应证,无绝对禁忌证 相对禁忌 - 快速型心律失常（C易引起心率加快，特别是短效药物） - 充血性心力衰竭,钙离子拮抗剂：禁忌证,胫前、踝部水肿 - 为常见副作用 - 与ACEI/ARB合用可以减轻或消除水肿症状 头痛,钙离子拮抗剂：不良反应,二氢吡啶类降压药物用法,D类：利尿剂（噻嗪类）,老年高血压 单纯收缩期高血压 心力衰竭,噻嗪类利尿剂：适应证,绝对禁忌证：痛风（高尿酸血症） 相对禁忌证：妊娠 主要不良反应：低血钾,噻嗪类利尿剂：禁忌证及不良反应,D类：噻嗪类利尿剂用法,给药及调整策略,先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标再加用第二种药物 先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，或单片固定剂量复方制剂 每调整一次药物种类或剂量，观察2-4周,JNC8,降压药物联用原则,协同降压 副作用抵消 改善预后，保护靶器官,无合并症*高血压治疗流程,*合并症：特指冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病,21,有合并症1高血压治疗流程,1 合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无合并症者，无特殊推荐，故未列入本表。 2 两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压。 3 C类用于心肌梗死时，限长效药物。C类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药； 4 D类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯。 5 肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定。,22,已达标 无合并症：继续目前治疗 有合并症：建议采用推荐方案 未达标：建议采用推荐方案,已用药患者治疗方案调整建议,降压达标为根本 避免因偶尔的血压波动频繁调整药物,23,综合干预管理,阿司匹林 已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者 他汀及其他降低LDL-C药物 已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者 合并慢性肾脏疾病、糖尿病、高脂血症或吸烟等患者,高血压患者综合干预管理,25,适宜人群：已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者 剂量及用法：阿司匹林 75-100mg 每日一次 用药注意事项： 血压稳定控制在150/90mmHg以下 无活动性胃溃疡或消化道出血等禁忌证 无过敏史,阿司匹林,ATTC：阿司匹林一级预防获益 出血性风险与获益相当，应慎重1 糖尿病患者是否常规服用阿司匹林？ 待ACEND研究结果,阿司匹林在一级预防中的应用依据,1Lancet. 2009,373:1849-1860.,适宜人群 已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者 合并慢性肾脏疾病、糖尿病、高脂血症、45男性或55岁女性，或吸烟的患者,他汀及其他降低LDL-C药物,高血压合并相关疾病或情况的调脂目标,注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇,药物种类举例及应用注意事项 首选他汀：如辛伐他汀 2040mg，每晚1次；阿托伐他汀 1020mg，每日1次；瑞舒伐他汀 510mg，每日1次 若LDL-C不达标可适当增加剂量或加用其他降低胆固醇药物，如胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）等,他汀及其他降低LDL-C药物,药物种类举例及应用注意事项 观察3-6个月，如LDL-C未能达标，建议转诊治疗,他汀及其他降低LDL-C药物,注意警惕他汀不良反应 初始用药者，6周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶； 无不良反应且LDL-C达标后，可调整为6-12个月复查一次,高血压转诊 初诊转诊 随访转诊 急救车转诊,转诊四类人群 起病急 症状重 疑继发 难控制 注：危急重患者建议急救车转诊，等待转诊的过程中可给予简单处理,高血压转诊,27,血压显著升高180/110mmHg，经短期处理仍无法控制； 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况 妊娠和哺乳期女性 发病年龄30岁 伴蛋白尿或血尿 非利尿剂引起的低血钾 阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗 双上肢收缩压差异20mmHg 因诊断需要到上级医院进一步检查,初诊转诊,至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标 血压明显波动并难以控制 怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应 随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理,随访转诊,意识丧失或模糊 血压180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫痪（怀疑急性脑卒中） 血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛（怀疑夹层动脉瘤） 血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧（怀疑急性左心衰） 胸闷、胸痛持续至少10分钟，伴大汗，心电图见至少两个导联ST段抬高（怀疑ST段抬高型心肌梗死），应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗 其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身性严重过敏反应等,紧急急救车转诊,高血压长期随访管理,随访频率及内容,随访频率 常规每3个月随访1次 血压未达标患者，应2周内再次随访，仍未达标建议转诊治疗 转诊后2周内随访转诊情况。 随访内容 随访时应询问上次随访至今是否有新诊断的合并症，如冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病等 每次随访均应查体（检查血压、心率等，超重或肥胖者应监测体重及腰围） 生活方式评估及建议 了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗,随访频率及内容,年度评估 随访频率：每年1次，可随每3个月随访完成 内容：除常规每3个月随访内容外，每年复查体重、腰围，并建议进行必要的辅助检查（同初诊评估），即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图 有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等,所有患者均应进行年度评估,基层高血压管理流程,31,基层高血压诊疗关键点,血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准 诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次超标确诊 健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平 治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理 基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制,64,ARB分类,杂环,羟基 羧基,Shin-ichiro Miura,