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肺结核 pulmonary tuberculosis(TB),【概述】 肺结核(pulmonary tuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病； 其主要病理改变是: 结核结节，干酪坏死和空洞形成； 其主要临床表现是: 低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血。,【流行病学】,最古老的传染病之一 耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。 在本世纪仍然是严重威胁人类健康的主要传染病 全球有三分之一的人曾受到结核分枝杆菌的感染,流行病学 （我国疫情）,1.高感染率 2.高肺结核患病率 3.高耐药率 4.死亡人数多 5.递降率低 6.中青年患病多 7.地区患病率差异大,【病因和发病机制】 一、病原菌,1、分支杆菌属，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢，抵抗力强。 2、结核菌分型：人型、牛型、非洲型、鼠型 3、结核杆菌生物学特性: 多形性 抗酸性 生长缓慢 抵抗力强 菌体结构复杂,结核杆菌成分 类脂质 50-60% 引起干酪样坏死、 空洞及 结核变态反应 蛋白质：诱发皮肤变态反应 多糖类：引起血清免疫应答,索状因子 决定毒力大小 糖脂 蜡质D 变态反应 脂质 硫酸脑苷脂 抗吞噬 磷脂 巨噬细胞 类上皮细胞 结核菌 蛋白 菌体蛋白 变态反应 核糖核酸蛋白复合物 免疫反应 多糖类 中性粒细胞浸润 半抗原 免疫反应,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,4、按生长速度不同，结核菌分群A、B、C、D,二、传染源,三 传播途径,四、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫 结核杆菌 巨噬细胞分泌IL、TNF T细胞（Th1）、单核细胞聚集 结核肉芽肿（限制结核菌扩散、杀灭结核菌） 第型变态反应（迟发型）。 初感染与再感染 “科赫”(Koch)现象。,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。,变态反应和免疫反应同时并相伴出现,免疫反应 变态反应 免疫/变态原 多糖和核糖核酸复合物 菌体蛋白和蜡质D 作用 杀菌 组织损伤 引起病变 结核结节 干酪样坏死,【病理】 一、结核病的基本病变主要有三种：渗出、增殖、变质,渗出：早期、加重或浆膜感染时,增殖、菌量少、细胞免疫力强时，典型者形成结核结节：成团类上皮细胞，中央有多核巨细胞（Lang hans细胞），外围有较多淋巴细胞。 .结核结节，是结核病病理形态上特征性改变,结核结节形成过程（以细胞免疫为基础） 菌 机体 中性粒细胞渗出（吞噬但不能杀菌） 24h后由巨噬细胞取代 吞噬并杀菌 磷脂 类上皮细胞 融合 Langhans巨细胞 + 淋巴细胞、纤维母细胞和干酪样坏死 形成典型的结核结节 附: 结核结节形成过程即杀菌过程 结核结节中不易找到结核菌 类上皮细胞是其最基本细胞,结核结节,变质、干酪性坏死,菌量多、变态反应强时,干酪性坏死,肉眼观：淡黄色、均匀细腻、质地较实、状似奶酪. 镜下观：红染无结构的颗粒状物.,干酪样坏死,结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且相互转化。,【转归】,【临床表现】,一、症状 (一)全身症状（结核中毒症状） 1. 发热 2. 盗汗 3. 乏力 4. 消瘦 5. 其它 (二)、呼吸系统症状 咳嗽 2. 咳痰 3. 咯血 4.胸痛 5. 气急、呼吸困难,二、体征 如病变范围大时可在锁骨上下，检查出异常体征。叩诊浊音，听诊呼吸音减低，或听到支气管肺泡呼吸音。咯血时可听到湿罗音。,三、分型： (一)、肺结核分型(2004年) 型：原发型肺结核 型：血行播散型肺结核 型：继发型肺结核 型：结核性胸膜炎 型：其他肺外结核 型：菌阴肺结核,各型肺结核的特点 1. 原发型肺结核（型） 包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。,原发综合征（primary complex） 原发灶 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结结核 X线：哑铃状阴影 临床：无明显症状（结核菌素试验+） 结局：自愈：95% 转向恶化,急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核) 多由原发性肺结核病引起，少数由继发性肺结核病引起 常见于婴幼儿、青少年，成人也可发生 症状：起病急，中毒症状重，极少有呼吸困难,2. 血行播散型肺结核,X线： 双肺对称分布，大小相等，密度均匀的粟粒样结节，结节直径2mm左右。,2) 亚急性和慢性血行播散型肺结核 双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.,3、 继发型肺结核 多发生于成人（成人型肺结核病） 机制： 外源性重染 内源性复发 x线：多态性 部位：上叶尖后段、下叶背段,（1）浸润型肺结核 是继发型肺结核的主要类型，肺部有渗出、浸润及或不等程度的干酪样病变，也可见空洞形成,渗出为主的病变,渗出为主的病变,空洞,（2）结核球,定义：孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶（d：2-4cm） 形成：干酪样病变吸收，周围纤维膜包裹 干酪性空洞 阻塞愈合,结核球,（3）干酪样肺炎,大片的干酪样坏死呈叶、段实变时，常呈急性进展，具有严重毒血症状，称为干酪样肺炎（结核性肺炎） 浸润型肺结核恶化/ 急、慢性空洞 支气管播散形成,（4）、纤维空洞型肺结核 空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展反复交替发生。,X线：单侧或双侧厚壁空洞，肺门抬高，肺纹理呈垂柳样改变，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位。,4、结核性胸膜炎,5、其他肺外结核,如：骨关节结核 肾结核 肠结核,6、菌阴肺结核,指三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准： 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾患 PPD(5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性 痰结核菌PCR和探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变 BALF查出抗酸杆菌 支气管或肺组织病理证实结核病 具备 中3项或 中任何一项可确诊,【实验室检查】,一、结核菌检查： 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 方法：1、涂片法 2、集菌法 3、培养法 4、聚合酶链反应(Polymerase Chain reaction P.C.R),二、线检查 是早期发现肺结核的主要方法; 也是肺结核分型的重要依据。,三、结核菌素试验 旧结核菌素(OT） （Old tuberculin). 结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D). (purified protein derivative),PPD OT 5U 1：2000 1U 1：10000 0.1U 1：100000,PPD与OT单位换算,结果判断： 4872小时测量皮肤硬节直径,(二)、判 断 阴性 (一) 无硬结或硬结平均直径 5mm者。 弱阳性() 硬结直径平均59mm。 阳性 ()硬结直径1019mm。 强阳性()硬结直径20mm。或局 部有水疱，坏死者。,临床意义 1.阳性意义: (1) 成人 P.P.D试验5U阳性，只说明有结核感染。 (2) P.P.D试验1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。 (3) 3岁以下儿童5U P.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。,2.阴性意义: (1) 无结核感染； (2) 变态反应前期； (3) 免疫系统暂时受到抑制； (4) 免疫功能缺陷。,四、血沉(ESR) 五、其它 1. 血常规： 2. 纤维支气管镜检查,【诊断】,一、诊断依据： (一) 临床表现： (二) 实验室检查：痰中查到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 胸部线检查是早期发现肺结核的主要方法和分型的依据。 结合结核菌素试验阳性，即可对肺结核作出诊断。,二、记录程序 肺结核类型 病变范围及空洞部位 痰菌检查 化疗史程序书写,痰菌检查 涂(+) 涂(-) 培(+) 培(-) (无痰) (未查) 化疗史 初治 复治,初治：有下列情况之一者为初治： (1) 尚未开始抗结核治疗的患者 (2)正进行标准化疗方案用药而未满 疗程的患者； (3) 不规律化疗未满个月的患者。,复治：有下列情况之一者为复治： (1) 初治失败的患者 (2) 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者； (3) 不规律化疗超过个月的患者。 (4) 慢性排菌患者。,记录方式举例,如：原发型肺结核右中涂（-），初治 继发型肺结核双上涂（+），复治,病历分析 患者，女，23岁，发热 、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血200 m l 平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。 体格检查：38 100次/分 20次/分 BP 120/80mmHg. 发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：,【鉴别诊断】,一.结核球与肺癌的鉴别,二.结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的 鉴别,肺结核空洞,癌性空洞,肺脓肿,三、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别,【并发症】 一、自发性气胸 二、肺原性心脏病 三、其它 支气管扩张 等,【治疗】,肺结核的治疗主要以化学药物治疗为主（简称化疗）。 一、化疗原则： 早期、联用、适量、规律、全程。,杀菌药： 全杀菌药：雷米封（H、INH）、利福平（R、RFP） 半杀菌药：吡嗪酰胺（Z、PZA）、链霉素（S、SM）,二、抗结核药物简介：,抑菌药： 乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫异烟胺和环丝氨。 抗结核新药： 喹诺酮类药,卡那霉素（KM），丁胺卡那霉素（AM）,异烟肼 末梢神经炎，偶有肝损害 利福平 肝毒性，过敏、胃肠道反应 吡嗪酰胺 肝毒性，胃肠道，高尿酸 链霉素 听力，肾损害，过敏 乙胺丁醇 视神经炎,抗结核药物不良反应,三、化疗方法： （一）两阶段治疗法： .强化治疗阶段：采用三种以上杀菌药物每日给药。23月。 .巩固治疗阶段：采取每日给药或间歇给药，种药物联用直至疗程结束。,短程化疗- 总疗程个月 包括INH、RFP两种或以上的 杀菌药在内。如：2HRZS/4HR “标准”化疗-总疗程1218个月,化疗方法,初治涂阳方案,2HRZS / 4HR 2HRZS / 4H3R3 2HRZ / 4HR 2HRZE(S) / 4HR,疗效考核,临床症状 影象学 痰菌检,复治应注意的事 排菌病人须做药敏试验 总疗程应稍长 可用标准方案12-18个月,毛细血管炎性扩张 结核病灶侵蚀破坏血管 钙石机械性损伤血管而出血,咯血治疗,咯血原因,小量： 寻找部位和原因 卧床、镇静、镇咳、止血,药物止血 脑垂体后叶素 8-10U +10%GS 20ml,iv15min 普鲁卡因 - 40-80mg +10%GS 20ml,iv 其它止血药 立止血，氨基已酸。对羧基苄胺（PAMBA)，止血敏,局部止血 纤支镜下局部喷洒止血 支气管动脉栓塞,大咯血处理： 一次咯血200ml 或24h咯血500ml 治疗原