肺复临床实践.ppt

肺复张的临床实施,四川大学华西医院 PICU 蔡欣怡,目录,肺复张的定义 肺复张的生理学基础（ARDS） 肺塌陷的危害 肺复张的主要操作方式 如何分析肺复张的效果,定义,Recruitment maneuver RM 通过短暂的提高跨肺压来机械性打开陷闭的肺泡的手法，称为肺复张。 肺复张概念拥有20余年的历史，是随着ARDS肺保护性通气策略发展起来的，但在肺复张概念产生以前，机械通气实施者已经开始通过设置参数来达到肺复张的目的。 时至今日，肺复张已经成为中重度ARDS患者一项全球流行的常规治疗，但仍存在很大争议，且无统一方式，其适应症和禁忌症也并未完全明确。,肺复张的生理学基础,不均一性病变产生重力依赖区和非重力依赖区，机械通气在不同区的效应存在差异。 肺容积减少：a.肺泡水肿；b.肺泡表面活性物质消耗或不足；c.肺间质水肿压迫远端细支气管。 肺顺应性明显降低 通气血流比失调：肺内分流和死腔样通气,肺复张的生理学基础,A：过度通气区 B：可复张区或湿区 C：实变区,肺泡塌陷的危害,A.低氧血症 PEEP-肺复张与低氧血症改善,肺复张的必要性,单纯的增加PEEP不能改善肺充气,B.容积伤 C.剪切力 D.感染与肺不张,如何实施肺复张呢？,肺复张是压力依赖性过程,肺复张的几种方法,Sustained inflation（SI） 控制性肺膨胀 Stepwise recruitment maneuver 压力递增法（PEEP递增） PCV 压力控制法 Prone positioning 俯卧位 APRV 气道压力释放通气 HFOV 高频震荡通气,持续肺膨胀法 SI,CPAP模式：PS 0，PEEP 30-40cmH2O，持续20-50s Insp Hold：吸气压力30-40,按吸气暂停键，持续20-50s,压力递增法 SRM,早期的压力递增法通过每次使PEEP增加2-5cmH2O来最终使平台压达到30，后每次降低2-5cmH2O 目前压力递增法的衍生方式很多，有的研究者已经将PEEP增加至45cmH2O 最大肺开放法目前较常用，Pi维持15cmH2O不变，PEEP自15cmH2O开始增加至30cmH2O，5-10cmH2O的梯度，每次维持40s左右,压力控制法,模式：PCV 方法：Pi=15cmH2O，PEEP+Pi维持在35-45cmH2O，维持40-2min,俯卧位 prone position,俯卧位增加患者后胸壁顺应性，背侧及基底段通气因此改善，开放肺泡增多，患者顺应性改善 俯卧位已被指南推荐为中重度ARDS的常规治疗，每日俯卧位时长需大于12h 俯卧位改善患者通气血流比，降低分流样效应，改善患者低氧血症,不管是俯卧位还是其余手法的肺复张，都应尽早实施（ 72h以内）,APRV,APRV本质上属于叹气样通气，但因为该模式依赖的病理生理学基础更为广阔，较一般的肺复张具有更好的效果，形式上也更为复杂。 APRV早期也被称为PCV+，一开始存在于Drger和PB840，目前几乎所有有创呼吸机均可以使用 APRV 的高压和高压时间用来复张肺泡和改善氧和，低压时间用来排出交换后的气体,高频震荡通气 HFOV,高频震荡通气理论上优于以上任何手段，可以最大限度的降低VALI的发生和血流动力学的波动，但循证医学和真实世界的结论都证实HFOV对成人的价值不优于常频通气，目前几乎不再使用,终止肺复张,1.HR150bpm或60bpm 2.MAP65mmHg 3.SpO288，持续30s 4.新发房颤、室速、动脉异常搏动,肺复张后滴定PEEP,1:最佳顺应性法 2:P-V曲线法 3:最佳气体交换法 4.肺应力指数法 5.食道测压法 6.可视化图像（CT、超声、电阻抗） 7.EELV 呼气末肺容积法,最佳顺应性法,逐渐降低PEEP，每40-60秒降低2-5cmH2O 找到最佳动态顺应性对应的PEEP（动态顺 应性=Vt/Pi），若两个不同的PEEP对应的顺 应性相同，则选择较低的PEEP值 进行第二次肺复张，将PEEP值上调至与之前肺复 张相同的最高压力，维持至少40s 降低PEEP至最佳动态顺应性对应的PEEP+2cmH2O,肺复张流程,肺复张效果的评估,1.动脉