肛裂湖南中医药大学.ppt

肛肠科检查方法,湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科教研室,1.充分暴露病变区域； 2.能配合深部照明； 3.方便医生操作； 4.适宜患者的身体状况，能耐受； 5.不影响心跳和呼吸，为相对舒适体位； 6.能避免操作中组织长时间受压迫而损伤。,体 位 的 选 择,左侧卧位,适用于病重、年老体弱或手术时间较长者，是最常用的检查和治疗体位。,常 用 的 体 位,常 用 的 体 位,膝胸位,适用于检查直肠镜及乙状结肠镜的检查。,其他常用的体位,俯卧位,截石位,是膀胱直肠窝检查的最常用的体位，亦可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左手在下腹部，双手配合，以检查盆腔脏器或病变情况。,蹲位,适用于检查直肠脱出、内痔脱出及直肠息肉脱出等。,适用于手术操作，也便于助手的配合。,弯腰扶椅位,适用于多人数体检普查。,1.按时钟方向标记法 如俯卧位时，骶尾中点为12点，会阴中点为6点 截石位则相反，会阴中点为12点，骶尾中点为6点,病变位置的标记,12,3,9,6,+,6,截石位,2.按肛门方位标记法 前位（会阴侧）、后位（骶尾侧）、左前位、右前位、左中位、右中位、左后位、右后位 无论采用何种体位和标记方法，在病案书写时均应注明或图示标记。,病变位置的标记,肛门视诊,1.取合适体位，充分暴露肛门； 2.查肛门位置、外形：是否有异位、变形、缺如； 3.查肛周皮肤：颜色、有无皮损、红肿、溃疡、瘘口； 4.查肛周秽物：粪便、分泌物、血迹（与经血区别）； 5.查肛周肿物及赘生物：辨别肿物来源（肛外固有还是 肛内脱出），记录其大小、位置、数目、形态、颜色、质地及有无根蒂； 6.其他：必要时蹲位查内痔、息肉、肛乳头瘤、脱肛。,专 科 检 查,方法：术者戴好手套，外涂凡士林或石蜡油，指腹紧贴肛口轻轻按摩后，示指向后滑入肛内（切不可突然将示指直插入内，使括约肌受到刺激而产生痉挛疼痛）。正常可扪及括约肌间沟、肛管直肠环，在男性可扪及前列腺，女性可扪及子宫颈和后倾子宫体。,直肠指诊,专 科 检 查,直肠指诊的手法,注意事项 1.检查前排空大便； 2.检查者要事先测好示指的长度，便于记录描述； 3.检查时动作轻柔、细致； 4.注意进指方向； 5.注意体位变换，以便细查； 6.必要时双合诊； 7.指诊结束应注意指套有无染血、分泌物等。,专 科 检 查,直肠指诊,1.直肠肛周脓肿:波动感、灼热感。 2.肛裂：肛门剧烈疼痛、勒指感（一般不做）； 3.肛瘘：皮下触及绳索状硬条通向肛内； 4.肛窦炎、肛瘘内口：齿线处硬结、凹陷、压痛等； 5.直肠息肉：柔软、光滑、活动带蒂的弹性包块； 6.肛管直肠癌：凹凸不平的结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之不移，退指套黏附有褐色血液； 7.肛门狭窄、肛门失禁：有无阻力、收缩力情况； 8.直肠前突：直肠前壁向阴道突出。,专 科 检 查,直肠指诊,探针检查 外形：直行探针、钩状探针 材质：银质（软）、铜质（中等硬）、合金（硬） 临床选择：直行肛瘘硬质球头探针 马蹄形瘘软质探针 内盲瘘钩状探针 当探针在管道内遇到阻力时切不可强行探入，以防造成假道，从而影像诊断和治疗。,专 科 检 查,内 镜 检 查,肛 门 镜 种 类,肛门镜检查,侧卧位（膝胸位） 涂润滑剂腹侧尾骶方向退芯灯光照射直肠粘膜（溃疡、息肉）退至齿线内痔、肛瘘内口、肛乳头肥大、肛隐窝炎齿线以下肛管皮肤（肛裂）,内 镜 检 查,肛门镜检查注意事项 1.检查前常规视诊、指诊：肛裂疼痛严重、直肠严重狭窄、肛周脓肿等应在麻醉下进行； 2.观察时光线要充足； 3.在退镜观察时如需再进镜，应先放入镜栓，再推镜向上，或全退出后再进镜； 4.若有直肠黏膜松弛脱垂，可见镜腔内充满黏膜无空隙，看不到近端肠腔； 5.使用分叶式肛门镜检查时，不得完全闭合，以免夹伤组织。,内 镜 检 查,直肠与乙状结肠镜检查,主要用于直肠与乙状结肠检查者。 直肠镜为硬式内镜，乙状结肠镜目前已渐渐由纤维 内镜（曲式）所替代。 正常直肠与乙状结肠粘膜光滑，呈粉红色。若有粘 膜充血、溃疡、出血、渗出液增多等，多为炎症所 致。对所观察到的病变应注意部位、大小及特点等。,内 镜 检 查,适应症 原因不明的脓血便、粘液便、血便。 便次频繁或便形发生改变。 排便不畅，肛内长期下坠，便条细扁，指诊尚未发现异常者。 会阴部、下腹部或腰骶部原因不明的长期疼痛。 经常左下腹坠胀、疼痛、里急后重或慢性腹泻病人。 肛内以上的肿块需做活组织检查。 钡灌肠检查发现乙状结肠有异常改变者。 直肠、乙状结肠息肉需做套扎、电烧、电灼或注射者。,内 镜 检 查,直肠与乙状结肠镜检查,禁忌症 肛门周围有急性化脓性炎症或疼痛剧烈者。 妇女月经期、妊娠期。 肛管直肠严重狭窄、镜管不能通过者。 精神病人或年老体弱者。 严重的心、肺、脑病患者，高血压病患者。 肠管内有异物未取出者。,内 镜 检 查,直肠与乙状结肠镜检查,肠镜检查,肠镜检查,肠镜检查,电子肠镜检查的适应症,1.便血或黏液便已除外肛门疾患，其原因不明确； 2.腹痛、腹泻反复发作； 3.钡灌肠或临床高度怀疑结肠恶性肿瘤； 4.钡灌肠发现回盲部病变而不能明确性质； 5.肠息肉或溃疡性结肠炎为明确其病变范围； 6.结肠息肉需经电子结肠镜摘除； 7.术中对大、小肠病变不能明确定位、或大、小肠多发性息肉需经结肠内镜摘除；,8.假性肠梗阻需经结肠内镜解除梗阻； 9.肠套叠、肠扭转需明确诊断及复位； 10.大肠癌或大肠息肉术后复查； 11.大肠病变需要定期观察；,电子肠镜检查的禁忌症,1.肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入时，不宜做内窥镜检查。 2.有腹膜刺激症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎等，禁忌做此项检查。 3.肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周脓肿等，避免做肠镜检查。 4.妇女月经期不宜检查，妊娠期应慎做。 5.年老体衰、严重高血压、贫血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做内窥镜检查。 6.腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者，禁忌做此检查。,8.假性肠梗阻需经结肠内镜解除梗阻； 9.肠套叠、肠扭转需明确诊断及复位； 10.大肠癌或大肠息肉术后复查； 11.大肠病变需要定期观察；,注意事项,1.有腹水及出血性疾病者，应谨慎从事； 2.需作息肉切除术者，查凝血酶原时间及血小板。 3.曾行过盆腔手术或患有盆腔炎又确需检查，应十分小心； 4.月经期间最好不检查，以免产生疼痛； 5.溃疡性结肠炎及痢疾急性期，不要勉强向纵深插入； 6.装有心脏起搏器者，如用高频电摘除息肉，应谨慎从事。,结肠镜的正常表现,直肠：长12-15cm，有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。 乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠管走向不定，肠腔呈圆形。,降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。,横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。,横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。,升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。 盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。,回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。 末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤泡直。,溃疡性结肠炎,黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹理模糊，脓性分泌物，质脆，易出血； 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡； 假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失。,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,克罗恩病中，局限于结肠的约占1/4 一般地，结肠克罗恩病不累及直肠，病变之间粘膜正常（跳跃性病变）、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样 10 15%的病例在诊断为克罗恩病后的一年内被重新诊断为溃疡性结肠炎 对于不能确定诊断的局限于结肠的炎性肠病可考虑未定型结肠炎（indeterminate colitis）的诊断，但该诊断不宜滥用。,结肠息肉的内镜下形态,侧方发育型肿瘤（LST）,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤 管状腺瘤多颜色较深，表面光滑 绒毛状腺瘤约占腺瘤的5%，常见于老年人，多比较大、无蒂，表面粗糙、呈菜花样或分叶状，通常质地较脆 管状绒毛状腺瘤含有管状腺瘤和至少25%的绒毛状腺瘤，其临床表现介于两者之间 锯齿状腺瘤仅占大肠息肉的不足1%，发生高度不典型增生的比率却高达40%，其结构类似增生性息肉，但混有腺瘤或腺体增生的表现。,家族性腺瘤性息肉病,Peutz-Jeghers综合征 （家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病，简称黑斑息肉综合征）,大肠癌,大肠癌,盲肠和升结肠的大肠癌一般较大，伴有坏死 在左半结肠和直肠，大肠癌常环行蔓延，造成肠腔狭窄，肿瘤也可发生溃疡 由于大肠癌同时多发的情况较多，即使发现了一处病变，也应争取完成全结肠镜检查,结肠憩室,典型的结肠憩室是假憩室，憩室的粘膜和粘膜下层从固有肌层中间向肠外疝出，憩室本身的肌层缺如，仅外被浆膜 在西方国家，憩室多位于乙状结肠，患病率约为10 而国人中则多见于左半结肠，发病率较低,缺血性结肠炎,缺血性结肠炎是胃肠道中最常见的缺血性病变，多见于老年人，好发于左半结肠，特别是脾曲和直肠乙状结肠交界，直肠一般不会受累 发病72小时以内的急性期中，受累肠段常水肿、出血、质脆 发病72小时至7天的亚急性期中，可形成纵行或匍行浅溃疡 发病后2周至3个月的慢性期内，结肠镜检查可完全正常，或呈轻度慢性炎症改变，少数病例肠腔狭窄 因此，重复检查结肠镜发现病变的序贯变化时，诊断的把握度更大 当怀疑缺血性结肠炎而进行结肠镜检查时，应格外谨慎，减少注气，以避免穿孔,放射性肠炎,本症一般发生于直肠癌、宫颈癌等疾病放射治疗后3个月至1年 慢性改变亦可发生在放疗10年之后 最多见的是由于盆腔放疗导致的放射性直肠炎 内镜表现依据病变的轻重而不同。Sherman按病变的严重程度将粘膜炎症分为4级：1级，粘膜充血，血管扩张，粘膜质脆、自发或接触出血，可伴糜烂；2级，在上述病变基础上形成溃疡，溃疡一般为圆形或不规则形，底覆灰白苔，边缘平坦；3级，除有1、2级改变外，同时伴肠腔狭窄；4级，除有1、2级病变外，有瘘管形成或发生穿孔。,结肠黑变病,结肠黑变病是以肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性疾病，在结肠固有膜内含有脂褐素物质 患者多有便秘、服用含蒽醌的泻药的病史 结肠镜检查时，依据粘膜色素沉着的深浅不同，可分为三度: 度：肠粘膜色素沉着颜色为浅褐色，隐约可见血管纹理；度：肠粘膜色素沉着颜色为暗褐色，不易见到血管纹理；度：肠粘膜色素沉着颜色为深褐色，见不到血