机械通气模式的临床应用.ppt

机械通气的临床应用,机械通气是一种呼吸支持技术,适应症: 各种原因导致的严重呼吸衰竭，预计 或经一般处理、给氧、药物治疗效果不 佳者均应给予机械通气支持治疗。,使用呼吸机的适应症有明显扩大的趋势,1/141,通气治疗的并发症最小,对心功能和体循环灌注无明显影响,呼吸机治疗最终目的,2/141,机械通气的分类： 按照呼吸机为病人提供的呼吸功是部分 或是完全代替自主呼吸用力，分为两大类：,完全通气支持： 指呼吸机提供有效肺泡通气所需的全部 工作量，不需要患者进行自主呼吸。,部分通气支持： 指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通 气量，即患者有自主呼吸，呼吸机只提供所需通气量的一部分。,3/141,内容提要,基本原理及功能组成 常用的机械通气模式 呼吸机参数的设置 呼吸机参数的调整 机械通气治疗的禁忌症 机械通气的并发症及其防治,4/141,基本原理及功能组成,5/141,驱动力由呼吸机的电动或气动装置产生的驱动气流提供，并产生可变的压力和容积。,一、产生驱动力,6/141,根据呼吸机种类的不同，常设定通气频率或呼吸周期时间。 呼吸周期为完成一次呼吸所需的时间，呼吸周期时间=60（秒）通气频率。 如通气频率为15次/分，则呼吸周期时间为4秒。,二、调节通气频率或呼吸周期,7/141,三、吸气流速或吸/呼时间比 吸气流速与吸/呼时间比相互调节，吸 气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间 不变的情况下， 吸/呼时间比愈小。,8/141,四、触发敏感度的调节 当患者有自主呼吸，但不能维持足够的通气量时，需进行机械辅助通气，而辅助通气的触发要靠患者吸气用力时呼吸机回路内的压力或流速的变化被传感器感知并启动通气。 通过调整触发敏感度，尽量使辅助通气与自主呼吸相协调，否则二者对抗，将会增加呼吸肌的疲劳和病人的不适感。,9/141,先进的呼吸机装置有精密的空氧混合器，可将吸入氧浓度调至21%100%，且浓度恒定； 以压缩氧气为动力的呼吸机，氧浓度不易调节且不恒定，应监测吸入氧浓度，以防发生氧中毒。,五、吸入氧浓度的调节,10/141,现代呼吸机上一般都装有压力安全阀，以防气道压力过高发生气压伤。其压力水平在0100cmH2O范围内可调，如气压超过安全界限，在报警的同时，安全阀打开并中断正压送气。,六、压力安全阀,11/141,先进的呼吸机有多种警报系统，并可根 据需要设定阈值。常见的报警装置包括：,七、报警系统,（1）电源切开报警装置 （2）气道压力报警装置 包括高压报 警（提示有气道 阻塞或气道阻力升高） 和低压报警（提示气 路脱开或漏气）； （3）氧气或空气源压力不足报警装置 （4）分钟通气量不足或过高报警装置,12/141,1.蒸气加湿: 采用热湿化器将水加温后产生蒸气，与吸入气 混合，兼有加温加湿的作用。一般调节温度范围 为3235。,八、温湿化装置,2.雾化加湿: 在吸气回路中连接一个雾化器，利用射流原理将水滴形成雾粒，随吸入气进入气道。,13/141,常用的机械通气模式,14/141,一、控制通气 （Controlled Ventilation CV）,定 义,呼吸机完全代替患者的自主呼吸。 即患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气 量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼 吸机控制，呼吸机提供全部呼吸功。,属于完全通气支持技术。 实施时，患者的呼吸应被有效地抑制，由 呼吸机来控制, 并按呼吸机设定的参数有 规律地、强制性地进行通气。,15/141,CV,16/141,适应症,中枢神经系统功能障碍（高位脊髓损害、格 林-巴利综合征、药物损害），患者微弱或无 力进行自主呼吸；,重度呼吸肌衰竭；,心肺功能储备耗竭。如急性肺水肿、ARDS 等应用可以减轻心肺负荷；,实施“非生理性”特殊通气（反比通气、分侧 肺通气、允许性高碳酸血症通气等）；,测量患者呼吸力学时。,麻醉状态下，提供一种安全的通气方式；,17/141,呼吸机的设置需要按生理状况的改变认 真调节控制肺泡通气量和呼吸对酸-碱平 衡的调节。 如患者有自主呼吸倾向或呼吸肌和肋间 肌收缩则显著增加呼吸功或出现人-机对 抗，此时需要换用其他通气模式或应用 镇静剂、麻醉剂等抑制自主呼吸。 长期应用可造成呼吸肌衰竭、萎缩，出 现撤机困难。,评 价,18/141,二、辅助通气（assisted ventilation， AV）,定 义,呼吸机由患者的吸气用力触发，触 发后就以预先设定的参数（潮气量 、吸/呼时间比、吸入氧浓度等）提 供通气辅助。,辅助通气的频率取决于患者吸气用 力的频率。 属于部分通气支持技术。,19/141,AV,20/141,呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭 不能完成呼吸功；或由于所需呼吸功增加呼吸肌不能完成全部呼吸功； 2. 允许患者设定自己的呼吸频率。,适应症,21/141,评 价,必须保证患者有自主呼吸；,自主呼吸易与呼吸机同步工作，减少 对镇静剂的需求，预防呼吸肌萎缩；,预设恰当的触发敏感度和通气流速可大 大减少患者所作的呼吸功，但机器提供 的通气功不能根据患者的需要调整；,可减少机械通气对血流动力学的影响。,设置不当，易出现呼吸性碱中毒；,22/141,根据患者呼气末的气道压设置。 一般设置于-2cmH2O（患者的呼气末 气道压通常为0）。 当加用PEEP或患者气道内存在PEEPi 时，应将触发灵敏度设置于PEEP或 PEEPi-2cmH2O水平。,触发灵敏度的设置,23/141,A-CV是将控制呼吸和辅助呼吸的特点结合在一起，预先根据潮气量的大小及机体所需的通气量，设定一个通气频率。,三、辅助-控制通气 （assist-controlled ventilation A-CV）,定 义,24/141,如每分钟患者自主呼吸触发的机械通 气次数大于或等于这一设定频率，则 控制通气模式不工作。 若吸气不能触发或频率低于设定频率 时，则自动由控制通气来补充或取代。 即有触发时为辅助通气，没有触发时 为控制通气。,25/141,1. 呼吸中枢驱动力正常但不稳定； 2. 呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；或由 于所需呼吸功增加，呼吸肌不能完 成全部呼吸功； 3. 允许患者设定自己的呼吸频率。,适应症,26/141,易于保障安全。患者有自主呼吸时提供与 之同 步的通气，在自主呼吸抑制或暂停时， 又可保证必要的通气量。,患者自主呼吸与机械通气不同步时，患者气道阻力或呼吸驱动力改变时，VT也随之改变,呼吸中枢驱动力增加时，预设不恰当的触发敏感度和吸气流速可大量消耗呼吸功。,设置不当，易出现通气过度。,可产生多方面血流动力学的影响。,27/141,四、间歇指令通气（IMV）和 同步间歇指令通气（SIMV）,间歇指令通气（IMV）是指呼吸机 按照预设的潮气量和呼吸频率，间 歇对患者提供正压通气，在间歇期 间允许患者自由呼吸。 指令通气可以和患者的自主呼吸完 全同步，即同步间歇指令通气 (SIMV)。,定 义,28/141,IMV SIMV,29/141,1. 呼吸中枢正常，但患者的呼吸肌 群不能胜任全部呼吸功； 2. 患者的临床情况允许设立自己的 呼吸频率，以维持自己的PaCO2； 3.撤离呼吸机。,适应症,30/141,1. 临床上IMV和 SIMV主要用于疾病恢复 期及准备撤机时，作为由控制通气到完 全自主呼吸之间的过渡，也可作为部分 有自主呼吸能力的患者进行长期部分通 气支持的标准技术。 2. SIMV 能与患者自主呼吸配合，患者自 觉舒服，平均气道压低，血流动力学影 响小，可减少潜在的并发症。,评价,31/141,3. 可改善通气/血流比例，与A/C比较，较 少产生过度通气。如患自主呼吸良好， 可使SIMV频率增加，超过预设频率， 使通气量增加。 4. 有利于呼吸肌功能的维持和锻炼，避免 呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。使用不当， 可造成呼吸肌疲劳。,32/141,五、 压力支持通气（PSV）,患者的自主呼吸加上呼吸机释放出预 定正压的一种通气模式。属于部分支 持通气模式。 即由患者吸气触发，呼吸机提供一恒 定的气道压力以帮助克服吸气阻力和 扩张肺泡，减少呼吸作功，而潮气量 流速方式、吸气深度、呼吸频率和吸 /呼时间比均由患者决定。,定 义,33/141,PSV,34/141,1.长时间的机械通气； 2.撤离呼吸机 。,适应症,能降低与呼吸机管道和人工气道 相关的呼吸功；减少呼吸肌群的 废用性萎缩。 2. 患者的舒适度好，同步性强。,评 价,35/141,3. 可对较弱的自主呼吸及潮气量进行放大 达到理想的水平，而气道峰压和平均气 道压较小。但当患者的气道阻力增加或 肺顺应性降 低时，如不及时增加压力支 持（PS）水平，则不能保证足够的潮气 量。故当呼吸功能不全或气道痉挛、分 泌物较多时，应引起注意。 4. 对患者PaCO2和酸-碱平衡的控制较好。,36/141,5. 如有气体大量外泄，呼吸机多不能转 为呼气相，而形成类似CPAP模式。 6. 使用PSV时，触发敏感度通常为 - 2cmH2O，触发敏感度过低，增加患 者的呼吸功，甚至不能启动通气，过 高即可致自动切换（self- cycling）。 遇PEEPi或应用PEEP时应作相应调整。 7. 常用的PS水平为530cmH2O。选用PS 的高低取决于患者的通气需要、自主呼 吸能力、肺的阻力和顺应性。,37/141,不同肺疾病或疾病的不同阶段，所需PS水 平可有较大差异。随着患者病情好转和呼 吸功能的恢复，可逐渐降低PS水平。 当PS降至58 cmH2O时，一般认为所提 供的PS仅够用于克服呼吸机回路的阻力。 如能持续应用48 小时，而血氧合正常即 可认为已基本具备完全自主呼吸的能力。,38/141,预先设定呼吸频率，每次呼吸 均能获得预设的吸气压力支持 的一种强制通气方式。 是一种完全通气支持模式。,六、 压力控制通气(PCV),定 义,39/141,适应症,肺顺应性较差，使用容量切换型通气氧合不理想者； 2. 气道压力较高，使用容量切换型 通气氧合不理想者； 3. 急性呼吸窘迫综合征患者。,40/141,评价,不需设定潮气量，每次接受的潮气量是不断变化的。 2. 吸气气流由所设定的压力水平控制，并在吸气过程中始终保持此压力。气体流量以减速波形式释放，流速率自然衰减。,41/141,3. 与容量切换通气方式相比，PCV可在较高的通气压力和肺内气体分布不均时产生较低的PIP, 减少肺气压伤的可能性。 PCV在维持气道开放和改善气体分布方面较其他通气模式更为有效。 5. 对一些心功能更差的患者，可减少 回心血量、增加后负荷。,42/141,七、 呼气末正压（PEEP）,是以呼气气道正压来达到较大呼 气末肺容量的各种模式的总称。 PEEP是指呼气末借助于呼吸机 装置，使气道压力高于大气压， 即维持呼气末的气道正压。,定 义,43/141,PEEP,44/141,适应症,各种原因引起的型呼吸衰竭，ARDS 有发生倾向或明确诊断应尽早应用 2. COPD患者存在内源性PEEP和过度充气时； 3. 急性左心功能衰竭； 4.重症哮喘机械通气时； 5.充血性心力衰竭时可试用低水平PEEP;,45/141,6.有明显的PEEPi时，加用外源性PEEP应为 PEEPi的75%; 7.预防术后肺不张; 8.严重的双侧弥漫性肺部炎症; 9.新生儿呼吸窘迫综合征。,46/141,PEEP禁忌症: 1.未经治疗的气胸或张力性气胸 2.其他各种类型的气压伤 3.支气管胸膜瘘,47/141,相对禁忌症: 低血容量状态 单侧肺损伤 近期内行肺切除术后 颅内高压 上述情况时慎用PEEP，权衡利弊 应观察对PEEP的反应,48/141,评价,增加肺泡内压和功能残气量，在 整个呼吸周期维持肺泡的开放， 使P（A-a）O2减少，有利于氧向血液内弥散。 使萎陷的肺泡复张； 改善通气/血流比例；,49/141,4. 增加肺顺应性，减少呼吸功。 5. 增加气道峰压和平均气道压，减 少 回心血量，降低心输出量和肝肾等 重要脏器的血流灌注，增加静脉压 和颅内压。 6. 高气道峰压增加了肺气压伤的危险。,50/141,1. 最好的氧合。 2. 最大的氧输送。 3. 最好的顺应性。 4. 最低的死腔量/潮气量之比。 5. 最低的肺血管阻力。 6. 最低的肺内分流率。 7. 最低的动脉血和潮气末二氧化碳 分压差。 8. 最小的动态过度充气。,不同疾病选择PEEP原则,51/141,呼吸机参数的设置,52/141,不同的病人病情不同，同一病人在疾病发展 过程中病情特点也不同，应根据病理生理基 础、临床情况等，选择和调整参数及通气模式,机械通气的实施是一个复杂的过程，合理的 参数设置能充分发挥机械通气的效能，避免 和减少并发症及不良反应,53/141,常规通气时各种参数设置的范围 疾病的病理生理特点 所使用呼吸机的功能特点 在机械通气实践中积累的临床经验,参数初步设置的主要依据,54/141,呼吸机常规参数的设置,55/141,一、 潮气量（VT）和 每分钟通气量（Vmin）,56/141,通气频率 （f）,每分钟通气量 （Vmin）,成人预设 VT为515ml/kg f为1525次/min,潮气量 （VT）,57/141,选择预设VT时应考虑以下因素,患者身材、基础VT水平、肺胸顺应性 气道阻力、呼吸机可压缩气量 氧合和通气状况、避免局部肺泡过度膨胀 呼吸机相关肺损伤（VILI）,58/141,如何避免肺泡过度膨胀及呼吸机相关肺损伤,VT保持在呼吸机系统压力-容量曲线的 陡直段（P-V曲线）,气道峰压（PIP）不超过40 cmH2O,吸气平台压（Ppla，约等于肺泡内压) 不超过30-35 cmH2O,59/141,容量控制通气 直接设置VT和f，间接确定Vmin (大多数) （Vmin=VT f） 直接设置Vmin和f，计算出VT （VT= Vmin/f）,VT和Vmin的设置方法 因呼吸机通气方式不同而异,60/141,压力控制通气,通过改变吸气压力调节VT,初始设定15cmH2O的压力较为安全,根据VT的大小，上调或下调压力水平,61/141,PaCO2是反映通气量的指标，多据其高低调整通气量,PaCO2,原发肺无疾病患者,3545mmHg为适宜,COPD患者,维持在缓解期水平,允许性高碳酸血症,一定范围内上升,PH值不低于7.207.25,62/141,二、通气频率 (f),63/141,f （1525次/分）,通气模式,VT, VD/VT比值,机体代谢率,PaCO2目标水平,自主呼吸水平,64/141,顺应性降低者（ARDS）,气道阻力升高者（如COPD）,小潮气量,稍快的f,稍慢的f,完全支持通气 f设置1220次/分（调整VT，保证Vmin）,65/141,部分通气支持时f设置应偏低,辅助/控制通气 (A-CV） f低于自主呼吸 24次当自主呼 吸停止/减慢时 备用f能保证基 本通气量,同步间歇指令通气 (SIMV) 最初f设置接近 自主呼吸频率适 应后逐渐减少f 小于4次/分可考 虑脱机,66/141,不同疾病状态下推荐的VT和f,67/141,三、吸气流速,68/141,只有定容型通气模式需要并可以设 置吸气流速 吸气流速取决于VT、患者吸气用力 和通气驱动 流速显著影响呼吸功，流速越低呼 吸功越大,69/141,临床上常用的吸气流速： 成人40100L/min，平均约60L/min 婴儿约410L/min,有些呼吸机通过流速波型设置吸气流速 有方型波、减速 波、加速波、正弦波 反映呼吸机的送气方式，常用前两种,70/141,定压型通气不能直接设置吸气流速 吸气流速由预设压力、呼吸阻力和吸气努力决定 其流速以成指数的减速波形迅速达到预设压力并维持吸气期压力恒定 有些定压呼吸机配有压力上升时间或压力斜率调节装置 ，控制定压通气时吸气初期的过快流速,71/141,4. 吸气时间或 吸呼气时比（I：E）,72/141,IE通常设置为11.52.5，平均 12 吸气时间约为0.81. 2 S,预设T I或吸呼气时比（IE）,预设吸气时间或吸呼气时间比，要考虑通气对 血流动力学影响、氧合状态、自主呼吸水平,73/141,自主呼吸能力较强时尽量取近似生理状态 的 TI (0.81. 2 S) 和 IE (11.52.0)； 保障呼吸机送气与患者吸气用力同步， 以维持人-机协调 （IE =12可避免肺内气体陷闭）,74/141,完全控制通气时根据病情调整TI 、 IE,限制性肺疾病主要矛盾是缺氧，延长吸气时间 即延长肺充气时间，增加平均气道压，改善氧合,I E通常11.011.5，IE1时， 称为反比通气 延长吸气时间策略或反比通气会导致人-机对抗、血流动力学损害、形成加重PEEPi,75/141,阻塞性肺疾病气道阻力大，肺内气体滞留， 延长呼气时间利于充分呼气和排出CO2。 IE为12.013.0,压力控制通气时： 吸气时间占总呼吸周期的比值对VT影响显 著（尤其是COPD），当比值为0.37 时通气 效果最佳（相当于IE=12.0）。,76/141,预设吸气暂停时间，可减少无效腔，利于 吸入气体在肺内更充分交换，促进氧合 设吸气暂停时间为呼吸周期的10，不应超过20 会使平均气道内压，影响回心血量、心排血量 此时IE为（吸气时间+暂停时间）/呼气时间,77/141,5. 吸气压力,78/141,定压型呼吸机通过调节吸气压力获得VT， 吸 气压力越高，VT越大 通常调置为2030cmH2O，据血气分析调整 高吸气压可导致肺损伤和血流动力学改变,79/141,定容型呼吸机吸气压力水平取决于潮气量大小、气道阻力、胸肺顺应性 应设置最高吸气压力报警线，超阈值安全阀开放呼吸机停止送气 界限设定在维持正常VT所需吸气压力水平之上10cmH20左右,80/141,6. 触发敏感度,81/141,辅助或支持通气时呼吸机送气要靠患者触发 触发灵敏度的设置使呼吸机送气过程与病人 自主呼吸同步 合适的触发灵敏度能减少吸气负荷 、降低 呼吸功防止人机对抗,82/141,有流量（或流速）触发、压力触发 （高档呼吸机两种设置均有）,流量（或流速）触发灵敏度高，呼吸机 应答时间短（100ms）， 减少触发呼 吸机工 作所需的呼吸功和改善人机协 调性较压力触发要好。,83/141,灵敏度设置水平: 压力触发 基础压力以下0.51.5 cmH2O （-0.5 -1.5cmH2 O） 流量触发 13 L/min,存在PEEPi时，压力或流量的触发灵敏 度都将减低 设置过低或系统有漏气可致呼吸机自动 触发使呼吸加快,84/141,7. 吸入氧浓度（FiO2）,85/141,选择FiO2 需考虑： 氧合状况、Pa O2目标值、PEEP水平、 平均气道压 、血流动力学状态,大多数多功能呼吸机可在21100 之间随意调节吸氧浓度,86/141,机械通气初始阶段可给高FiO2（1.0），以迅 速纠正严重缺氧 以后酌情尽快降低至0.50以下，FiO2设置应保证: PaO2 60mmHg ，SaO2 90%,87/141,如FiO2已达0.5，仍不能维持SaO2 90，PaO2 60mmHg ，应考虑加用PEEP 、延长吸气时间等，增加平均气道压改善氧合。 应用镇静或肌松剂在保证适当心输出量情况下，也可适当降低SaO2 目标值 90。,88/141,8. 呼气末正压（PEEP）,89/141,1. 在ARDS时应尽量确立最佳PEEP 最佳PEEP是指不影响血流动力学，而又达到最大肺顺应性、最佳氧合、最小肺内分流、最低FiO2的最小PEEP值。 即FiO20.4，PaO2在60100mmHg之间。,PEEP的调节方法：,90/141,2. 急性心源性肺水肿时 为改善氧合和减少肺水肿， 可逐渐增加PEEP，一般达510cmH2 O。 3. 上腹部或开胸手术后呼吸活动受限时 用较小VT和较快f 的同时给予低水平PEEP （35cmH2O），有助于预防和治疗肺不张。,91/141,9. 湿化器,92/141,人工气道时吸入气体湿化方法： 现代呼吸机均装有湿化器自动湿化,调 节温度以34为宜。 如无湿化设施，经人工气道口向气管 滴入无菌生理盐水（24h不应低于 240ml，每次35ml间断滴入；或确定 总量后，严密监视下持续滴入）。,93/141,加热湿化器应用： 设置使输入气体的温度达（332）， 湿化量以500ml/d左右为宜， 痰液黏稠结痂，说明湿化不足， 痰液稀薄量多，需频繁吸引，提示湿化过度。,94/141,10. 报警设置,95/141,机械通气初期常用的报警设置,96/141,呼吸机参数的调整,97/141,参数调整的主要依据,通气的疗效、动脉血气值、心肺 监测结果、临床病情的进展等,病情不断变化，通气参数的设置和 调整应始终贯穿机械通气的全过程,98/141,使用机械通气后 严密观察患者病情变化 根据呼吸机 上的监测 动脉血气结果 发展趋势 和报警参数 调整呼吸机参数,99/141,(一) 为达到并维持PaO2 目标值 的呼吸机参数调整,100/141,低氧血症,低通气,肺损伤 生理分流,调节FiO2,调节气道压力 改变PEEP,101/141,严重呼吸衰竭机械通气氧 合的目标值: FiO2 0.6情况下 PaO2 60mmHg SaO2 90 慢性呼吸衰竭目标值(适应、代偿能力) FiO2 0.6情况下 PaO2 50mmHg SaO2 85 更高的PaO2和SaO2常无必要，因为PaO2 60mmHg已处于氧离曲线平坦段,102/141,机械通气时影响PaO 2的因素,肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、 肺张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：混合静脉血氧分压（ PVO2 ）降低 药物：血管扩张剂（如硝普钠） 气道压：平均气道 压、PEEP 吸氧浓度：（FiO2）,103/141,纠正严重低氧血症的措施有： 提高FiO2 加用恰当的PEEP 延长吸气时间，增加IE值 增加潮气量 降低氧耗 增加氧输送量,104/141,（二）为维持恰当PaCO2和PH目标值 的呼吸机参数调整,105/141,对慢性呼吸性酸中毒者 PaC O2能降至60 mmHg以下，pH7.30 可认为达目标值,106/141,通气水平是否合适可从PaCO2和pH值得到反映 控制吸气压力在安全范围内也应考虑在内 当患者的PaCO2改变后，需重新调定Vmin以维持正常的PaCO2水平和pH值 新的Vmin可按下列公式计算： 新的Vmin=目前Vmin(目前PaCO2/目标PaCO2),107/141,如某患者在容量控制通气时 Vmin=6.5L/min，PaCO2值为55mmHg， 要将PaCO2值降为40 mmHg 需重新调整水平为： 新的Vmin=目前Vmin(目前PaCO2/目标PaCO2) 6.5（5540）=8.94 L/min,108/141,在ARDS、危重型哮喘等 实行控制性低通气时，允许PaC O2 逐渐增加 增加的速度最好控制在10 mmHg/h 使肾脏能较好地发挥代偿作用 不致pH严重降低,109/141,颅脑创伤、颅内压增高时采取有意过 度通气策略： PaCO2在2530mmHg之间，以降低 颅内压， 病情好转可逐渐恢复正常， 为防止反跳，应缓慢恢复(约2448h)。,110/141,（三）为加强患者-呼吸机 协调的参数调整,111/141,增加呼 吸功耗 增高气 道压,减少通气量 血流动力学异常,增加患 者的不 适感觉,人-机呼吸不协调/对抗,112/141,人-机不协调的原因 患者因素 呼吸机因素 触发敏感度设置不当 吸气流量过高或过低 常见呼吸机因素 与患者吸气流量需要不相配 潮气量过大或过小 吸呼气时比不当 通气频率过快或过慢,113/141,改进机械通气时人-机协调性的措施,114/141,机械通气治疗的禁忌症,115/141,若病人出现呼吸衰竭或因病情危重需给予呼吸支持时都应进行机械通气，其禁忌症是相对的。,116/141,一、肺大泡和肺囊肿,机械通气时使气道内压及肺泡压升高。肺大 泡及囊肿可能因压力增高而破裂引起气胸、血 胸等。 如需进行机械通气时应慎重，用正压通气时 应采用低压力，低流速的模式，尽量避免使用 呼气末正压（PEEP），使用过程中应密切观察 病情变化及胸部体征， 一旦发生气胸，应尽快 进行胸腔闭式引流。,117/141,二、气胸,机械通气可加重气胸并引起纵膈及皮下气肿， 尤其是张力型气胸病人， 应先行胸腔闭式引流，再进行机械通气。,118/141,三、咯血,对于大咯血的病人，不宜立即行机械通气， 因机械通气将把气道内的血凝块压入更远一级 的支气管而发生阻塞性肺不张。 需机械通气时应先把血块及血液吸出后再进行。对于有活动性出血者可采取头低位通气， 便于抽吸。 总之，既要保证有效的通气，又要避免或减 少气道的阻塞。,119/141,四、心肌梗塞继发的呼吸衰竭,因机械通气能增加心脏负荷，使心排血量减少，血压下降，曾有人认为心肌梗塞时忌用呼吸机。 但若心肌梗塞继发肺水肿、呼吸衰竭时，在积极治疗原发病的同时，可给予适当的呼吸机治疗。,120/141,机械通气的并发症及其防治,121/141,理想的机械通气治疗应该是给机体带来 最大的治疗效果，而又避免合并症的发生 机械通气引起并发症的原因主要是潮气 量、呼吸频率、吸/呼时间比和压力等调节 不当，或因机械故障和护理不周等所致。,122/141,因进行机械通气治疗的患者多处于危重状态，一旦再受到并发症的威胁，则可危及生命。因此了解机械通气的并发症及早发现并加以防治是一个十分重要的问题。,123/141,（一）通气不足 最常见的原因： 1.呼吸机回路漏气（如呼吸机与气管套管衔接不紧，气管导管的气囊破裂等）； 2.气道内分泌物阻塞； 3.自主呼吸与呼吸机对抗及呼吸机参数调节不当等。,一、通气不足或通气过度,124/141,临床表现： 由于每分钟肺泡通气量降低，患者可 出现呼吸急促、烦躁、出汗、发绀等低 氧和高碳酸血症表现。,125/141,应监测潮气量、每分钟通气量及血气分析 如经吸痰、回路漏气已排除及重新调整潮气 量、呼吸频率及吸/呼时间比等参数后仍有 通气不足表现时，可考虑应用适当剂量的镇 静剂，待患者安静入睡后即可按计划进行机 械通气。,防治措施：,126/141,原因： （1）呼吸频率过快；（2）潮气量过大； （3）病人自主呼吸过强。 临床表现： 由于二氧化碳在短期内排出太快，PaCO2在短期内急剧下降，体内HCO3-相对升高从而发生呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。 患者常表现兴奋、谵妄、震颤、抽搐、心律失常、低血压甚至昏迷。,（二）通气过度,127/141,纠正通气过度的方法： 调整潮气量和呼吸频率，适当降低通气量，对自发呼吸快而不规则的患者可采用SIMV模式通气，调节触发敏感度，控制因自发呼吸触发的送气次数。 必要时，可使用镇静剂或肌松剂抑制病人的自主呼吸。,128/141,原因： （1）胸腔压力升高，使回心血量减少； （2）肺泡压升高肺血管床受压，左心充盈度下降； （3）肺循环阻力增高，右心负荷增大导致右心室 扩张，压迫室间隔向左心室腔凸出，引起左 心室流出道狭窄，造成心输出量进一步下降。 而患者血容量不足，心输出量减少及心脏代 偿能力下降，均可产生低血压。,二、心输出量减少及低血压,129/141,对血压偏低者除要谨慎调节潮气量、吸/呼时间比和输入压力，采用IMV或降低PEEP值等，尽量使气道平均压降低以减轻循环负担外，对酸碱失衡、血容量不足等亦应予以纠正。 有条件可监测肺血管内压、中心静脉压、心排出量和血容量，以精确了解血流动力学变化。,防治措施：,130/141,原因： 吸气峰压过高、吸气流速过快、通气容积过高，加之肺部原发病使肺顺应性降低、肺泡壁结构受损，均与气压伤的形成