曙光妇科小讲课张勤华.ppt

曙光妇科小讲课 张勤华,流产,案例分析,例1 患者停经49天,阴道少量出血,小腹隐痛，有哪些可能情况？ 例2 患者月经淋漓不净20天,已放置宫内节育器，考虑哪些情况？ 例3 患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议相应检查及处理?,熟悉流产的不同发展阶段。 掌握各种类型流产的临床表现及不同的处理原则。 了解习惯性流产的常见原因。,目的与要求,流产,自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右。,自然流产,人工流产,早孕期实验室检查,尿HCG：阳性 血hCG 水平定量 与孕周、超声检查相关性。 测2次，相隔2-3天增长一倍 下降或不变提示异常妊娠。 孕酮 25ng/ml提示宫内妊娠存活。,实验室和超声的相关性,临床经过,月经过期、妊娠症状：末次月经十分重要。 -hCG 阳性：注意假阳性与假阴性。 阴道出血：在所有妊娠中有30%会发生阴道出血，发生出血者50%流产。 -hCG下降或不变：注意与异位妊娠鉴别。 下腹痛、腰痛 妊娠产物排出,与流产相关的超声现象,一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。 一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。 卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。 有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。,流 产,概念:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。 时间分类: 早期流产12周 晚期流产 1227周,临床类型,按自然流产发展的不同阶段,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产,流产的病因,遗传基因缺陷:40%-50%（数目、结构异常） 内部环境因素 子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全 母亲暴露于DES（人工合成雌激素） 黄体功能不足 免疫因素（母体封闭抗体缺乏） 外部环境因素 滥用（吸烟、饮酒、吸毒，） 放射线、接触化学制剂 感染（衣原体、支原体、病毒、寄生虫） 高龄孕妇,流产发展过程,先兆流产,难免流产,不全流产,正常妊娠,分类,先兆流产threatened abortion 难免流产inevitable abortion 不全流产incomplete abortion 完全流产complete abortion 稽留流产missed abortion 流产感染septic abortion 习惯性流产habitual abortion,先兆流产,要点 先少量阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛； 宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。 彩超示胚胎存活。 处置 休息，酌情用药，心理治疗 结局 继续妊娠 难免流产,难免流产,要点 阴道流血多伴阵发性下腹痛重， 宫口开大，或已破膜，可见妊娠物堵塞于宫颈口内。 彩超示胎囊下降。 处置 尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。 结局 完全流产 不全流产,不全流产,要点 阴道流血多、不断，腹痛， 宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。 彩超示宫腔内有部分胚胎组织。 处置 及时清宫。 出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。,完全流产,要点 妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失， 宫口已闭。 彩超示宫腔无妊娠物。 处置 休息,稽留流产,要点 胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。 并发症 胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难； 凝血功能障碍DIC 处置 刮宫或引产,流产感染,要点 不全流产或人流史； 阴道流血持续并有异味，腹痛； 查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。 彩超示子宫大、宫腔内有残留。 处置 控制感染。 先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫。,鉴别诊断,宫外孕 宫内宫外孕 月经失调,流产发展过程简示：,先兆流产,继续妊娠,难免流产,不全流产,完全流产,特殊情况：稽留流产、习惯性流产、流产感染,流产的处理,先兆流产 使用黄体酮或hCG、中药保胎 不全流产 超声检查时,如果子宫内容物厚度超过5mm, 一般有组织残留, 但不需要全部刮宫. 难免流产,流产的处理,稽留流产: 催产素催产或清宫 感染流产: 应用抗生素的基础上清宫 空卵: 何时干预主要取决于患者的心理状态 绒毛下出血: 随访,宫外孕，手术或非手术,早孕出血或腹痛,生命体征稳定,宫颈闭合,立即行超声检查,系列的HCG或孕酮测定,HCG正常升高但孕酮25ng,行超声检查,临床随诊,复苏及少数清宫,宫口开大，组织排出,扩宫刮宫或保守治疗,检查组织，如无绒毛需除外宫外孕,胚胎死亡或空卵,卵黄囊或胚胎伴有胎心,盆腔包块，后穹隆积液，宫外胎心,葡萄胎,清宫,扩宫刮宫,临床随诊,疑宫外孕,临床随诊,Yes,是,是,是,是,不,无,No,No,不,不,是,是,是,是,不,不,是,HCG 1800,Yes,不,习惯性流产 反复自然流产(RSA),要点： 连续自然流产三次或以上 发生率：1%。 40-50能找到可疑病因 能成功妊娠的占50-80%,复发性流产：连续2次的自然流产。4-6%,RSA一般处置,孕前及孕早期全面检查； 于流产发生月份前即开始保胎治疗， 产前早期入院待产。,高危因素,1.遗传因素: 胎儿染色体异常:50% 夫妇染色体重排:两次或以上流产的夫妇有10%，5%是易位，5%是镶嵌。 分子突变: 2.解剖因素: 子宫畸形 宫颈机能不全 其它子宫疾病,高危因素,3.内分泌因素: 黄体功能不全 LH分泌过多:PCOS 糖尿病 甲状腺疾病 4.生殖道感染: 衣原体?支原体?滴虫? 病毒、寄生虫? 细菌性阴道病,高危因素,5.血栓性疾病: 抗磷脂抗体综合征:抗心磷脂抗体, 狼疮抗体 一般人群:2% RSA:15% 不治疗成功妊娠机会10-15% 遗传性血栓疾病:ATIII,因子XII,蛋白C,蛋白S 6.母儿免疫性疾病: HLA抗原 血型抗原 7.环境因素:,RSA筛查内容,检查夫妇双方的染色体核型:易位, 镶嵌 子宫输卵管造影:了解子宫和宫颈情况 卵泡中期测LH,FSH,T/超声 糖尿病或有家族史，查糖化血红蛋白A1c 查狼疮抗体IgG，IgM；抗心磷脂抗体；抗核抗体 查VDRL ATIII,因子XII,蛋白C,蛋白S,RSA处理,1.遗传因素: 平衡易位结局比较好 其它配子捐赠 2.解剖因素: 子宫畸形/黏膜下肌瘤宫腔镜手术 宫颈机能不全宫颈环扎术,3.内分泌因素: 黄体功能不全：,RSA处理,没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎 和新生儿死亡的风险。 对于原因不明的RSA，黄体酮有一定的保护作用 但缺乏大样本研究，不主张大力推广。 hCG有一定的保护作用，但需要更多的证据。,LH分泌过多（PCOS）：诱发排卵前应用GnRH 糖尿病相应治疗 甲状腺疾病相应治疗 4.生殖道感染: 不主张常规筛查，不主张常规应用抗生素,RSA处理,5.血栓性疾病: 抗磷脂抗体综合征: 小剂量阿司匹林（75mg/day）：出血风险 小剂量肝素（5000-10000U/