外科护理学.ppt

,骨与关节感染病人的护理,第一节 化脓性骨髓炎,1定义：骨膜、骨密质、骨松质和骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。 2身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称为血源性骨髓炎。 3最常见于315岁的儿童和少年。 男：女=3-4：1。好发于股骨下端和胫骨上端。,4感染途径 （1） 血源性：来源于身体其他部位的化脓病灶。 （2）创伤性：创伤后发生感染。 （3）外来性 ：相邻软组织感染蔓延至骨骼。,急性血源性骨髓炎,一、病因 致病菌：最常见为溶血性金黄色葡萄球菌,二 病 理,急性骨髓炎的转归,（1）经早期药物和支持疗法，及时适当的局部治疗而痊愈。 （2）急性期未得到及时正确的治疗，或因病菌毒力大，发生严重的脓毒症而危及生命。 （3）转为慢性化脓性骨髓炎。,三、临床表现,1症状：起病急，寒战高热（T39）。患肢疼痛呈持续、进行性加重。可休克。 2体征：患肢剧痛，肢体抗拒活动。局部红、肿、热，干骺处深压痛当脓肿穿破至皮下时，疼痛减轻，但局部症状更明显，有波动感。脓肿穿破皮肤后，形成窦道。1-2周后有病理性骨折的可能。,四、辅助检查,1实验室检查：可出现贫血。白细胞和中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率加快，血细菌培养阳性。 2*局部分层穿刺：脓液涂片检查、细菌培养、药物敏感试验。,3影像学检查： （1）X线：发病2周后出现干骺区虫蚀样骨破坏。 （2）CT：较早发现骨膜下脓肿，CT用于急性骨髓炎可比常规X线照片提前发现病灶。 （3）核素骨显像：发病48小时后，可呈阳性。核素检查与CT相结合的方法，对早期确诊骨髓炎极有价值。 （4）MRI：早期观察病灶范围、有无脓肿形成。,骨髓炎常见的并发症,a.化脓性关节炎 b.病理性骨折； c.肢体生长障碍； d.关节挛缩及强直。,五、处理原则,早期诊断、治疗。中断向慢性期的演变。 （一）非手术治疗 1抗生素：可先用针对革兰氏阳性菌的抗生素+广谱抗生素，再酌情调整。体温正常后继续应用36周。 2全身辅助治疗：降温、补液、纠正水电酸碱平衡紊乱；必要时少量多次输新鲜血。 3局部辅助治疗：患肢持续性皮肤牵引或石膏固定于功能位。,（二）手术治疗 在给予大剂量抗生素23日后仍不能控制症状，诊断性穿刺抽出脓液时，即应在压痛最明显处行骨皮质开窗引流术，露出髓腔感染部分，充分减压，彻底冲洗，行闭式滴注引流。,二、慢性骨髓炎,(一) 病因 1、在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展的结果； 2、低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎。,(二) 病理,1.包壳形成 2. 窦道形成,二、 临床表现和诊断,（一）症状和体征： 1、症状：全身症状不明显，只有急性发作时，方有明显症状。 2、体征： （1）患肢局部增粗变形，可见局部溃疡及瘢痕。 （2）肌挛缩邻近关节畸形；窦道口皮肤癌变。儿童骨骺破坏肢体短缩畸形。,（二）影像学检查,1、普通X线片：骨质增生、增厚、骨髓腔不规则，有大小不等的死骨。 2、窦道造影：窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系。 3、CT：用于因骨质浓白难以显示死骨者。,三、处理原则,以手术为主，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。 （一）病灶清除术 1、在骨壳上开洞，清除脓液、炎性肉芽组织、死骨，切除窦道+填塞、灌洗 2、非重要部位可整段切除病骨。 3、癌变或长期不愈者可行截肢术。,（二）消灭死腔 1碟形手术 2肌瓣填塞：用于死腔较大的病例。 3 闭式灌注 4、庆大霉素-骨水泥珠链填塞,（三）伤口的闭合 1、一期缝合，留置负压吸引管，术后2-3日内，吸引量逐渐减少可拔除引流管。 2、 Orr疗法：周围软组织缺少无法缝合时，任其敞开，骨腔内填充凡士林或碘仿纱条，包管型石膏，开洞换药，等待肉芽组织生长充填伤口，达到二期愈合，称为Orr疗法。,护理诊断,1、体温过高：与骨髓化脓性感染有关。 2、疼痛：与炎症和骨髓腔内压力增加有关。 3、躯体移动障碍：与患肢疼痛和制动有关。 4、皮肤完整性受损：与炎症引起的溃疡、窦道有关。 5、焦虑：与病程漫长、担心功能障碍有关。,护理措施,一、术前护理 1、降温：4小时测体温、脉搏1次；降温；补液；常规护理。 2、控制感染：液体现配现用、注意配伍禁忌、按计划输入、观察毒副作用。 3、缓解疼痛 （1）制动：皮牵引护理，石膏固定护理。 （2）抬高患肢：静脉回流以减轻肿胀或疼痛。 （3）保护患肢：避免病理性骨折。 （4）安置护架：避免棉被压迫患处，加重疼痛。,二、术后护理 1、引流管的护理 2、促进皮肤愈合：敷料清洁干燥、预防压疮、协助更换敷料。 3、预防肢体畸形：主动活动-肌肉等长收缩。被动活动-按摩、关节活动。 4、心理支持：除去脓性引流液的恶臭味。,健康教育,1、指导病人出院后继续服用抗生素，并解释长期彻底治疗的必要性。 2、指导病人摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。 3、指导病人有计划地功能锻炼，生活中避免病理性骨折和外伤。,第二节 化脓性关节炎,小儿多见，好发于髋、膝关节，男性多于女性。 一、病因（血源性化脓性关节炎） 其他部位的化脓性病灶的细菌，经血液循环或直接蔓延至关节腔。,二、病理 1、浆液性渗出期 2、浆液纤维素性渗出期 3、脓性渗出期,三、临床表现,（一）症状：起病急，寒战高热。（T39），小儿可惊厥。病变关节剧烈疼痛。 （二）体征：病变关节功能障碍。 1、膝关节 红肿热痛，关节半屈曲，浮髌试验阳性； 2、髋关节 屈曲、外展外旋位。病人拒绝检查。,四、辅助检查,1、实验室检查： 白细胞和中性粒细胞增高，红细胞沉降率加快；关节腔穿刺液，镜下可见脓细胞，寒战时抽出液细菌培养阳性。 2、X线检查： 早期关节间隙增宽，继而骨质疏松；后期关节间隙变窄、消失，关节面毛糙。,诊断,1、主要根据全身与局部症状和体征。 2、X线改变出现太晚，不能作诊断依据。 3、关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。,五、处理原则,1、非手术治疗 （1）抗生素：早期、足量 （2）支持治疗： （3）关节腔内注射抗生素：每日1次，至关节积液消失、体温正常。 （4）关节腔灌洗： 经关节镜灌洗；关节腔持续性灌洗。 2、手术治疗 （1）关节切开引流 （2）关节矫形术：关节融合术或截骨术。,六、护理要点 1、卧床休息 2、功能锻炼：局部治疗后可用肢体功能锻炼器作24小时持续性被动运动，3周后可做肢体主动运动。 3、注意牵引或石膏固定病人的护理。,第三节 骨与关节结核,一、脊柱结核 在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占50%。 在脊柱结核中，以椎体结核占约99%。其中以腰椎的发病率最高，胸椎次之，颈椎较少，骶、尾椎最少。,病理,（1）中心型椎体结核 （2）边缘型椎体结核,病理改变,1、椎间盘破裂、突出 2、椎体病理性骨折与脱位,3、脓肿的蔓延途径： 颈椎结核咽后壁脓肿锁骨上窝； 胸椎结核肋间背部； 胸腰段结核椎旁脓肿和腰大肌脓肿； 腰椎结核髂腰肌腹股沟、股骨小转子、大腿外侧； 腰骶段结核腰大肌脓肿、骶前脓肿。,临床表现和诊断,（1）全身症状 全身中毒反应。 （2）局部症状 疼痛 拾物试验阳性。 脊柱畸形 寒性脓肿 应在脓肿的好发部位仔细寻找有无脓肿存在。 截瘫：早期表现为肢体无力等运动障碍，晚期可出现感觉和运动障碍。,影象学检查,X线片可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。 CT、检查能显示病椎的破坏程度以及与周围组织的关系。 MRI：观察脊髓有无受压和变性。,处理原则,（一）非手术治疗 1局部制动、固定：缓解疼痛，防止增加畸形、避免病变扩散。 2卧床休息：硬板床 3加强营养：增加热量、蛋白质、维生素。 4应用抗结核药物：异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、丁氨卡那霉素。2-3种联合应用2年。,（二）手术治疗,1目的：治愈病灶，缩短疗程和恢复机体功能。 2方法：根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。 （1）有明显椎体破坏、有大块死骨及脓肿，采用病灶清除术。 （2）如病灶局限，骨质破坏少，椎体病变已静止，采用脊柱融合术（前、后路植骨融合术）。,3合并截瘫的治疗：脊柱结核合并截瘫的约有10%。绝对卧床休息，进行抗结核治疗，改善全身情况，尽快手术解除脊髓压迫，彻底清除病灶。待截瘫恢复，一般情况好转后，再做脊椎融合术稳定脊柱。,二、髋关节结核,（一）全身症状：结核中毒症状。 （二）局部症状和体征 （1）疼痛 早期症状为髋部和膝部疼痛，儿童患者主诉常为膝部疼痛。活动时加重。要防止误诊为膝关节病变（髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。）。托马斯征（Thomas）和“4”字试验阳性。,（2） 肌痉挛 （3）畸形 （4）窦道形成,（三）影像学检查,早期X线检查：进行性关节间隙变窄，边缘性骨破坏病灶。 CT、MRI：可见关节积液和微小病灶，可早期诊断。,处理原则 （一）对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。 （二）在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。 （三）牵引与固定,（四）手术治疗,三、膝关节结核,1、症状：膝关节疼痛、活动受限。跛行，甚至不能走路。 2、体征：关节呈梭形肿大。晚期膝关节屈曲挛缩、半脱位、膝外翻畸形。骨骺破坏者可见患肢短缩畸形。局部压痛、皮温升高。浮髌试验（+）。,辅助检查 实验室检查：红细胞沉降率加快。（ESR） X线： CT、MRI： 关节镜,三、处理原则,（一）单纯滑膜结核 （二）单纯骨结核 （三）全关节结核,护理,（一）术前评估 1、健康史 2、身体状况 全身：结核症状。小儿有无急躁或夜啼。 局部：疼痛、肿胀情况，有无局部溃疡或窦道。脊柱畸形、活动度，肢体屈曲、强直和短缩畸形，下肢跛行情况。拾物试验、“4”字试验和托马斯征是否阳性。有无脊髓受压引起的截瘫。,辅助检查：红细胞沉降率是否增快，关节穿刺和关节镜、X线、CT检查有无异常。 3、心理和社会支持状况：病人的焦虑、恐惧、悲观等情绪。,术后评估,1、手术情况：麻醉方式、手术名称、术中经过。 2、身体情况：病人的症状和体征有无改善，术后肢体的感觉、运动和功能是否恢复。术后固定是否妥当。有无并发症，能否按要求进行功能锻炼。 3、心理和认知状况：病人和家属是否掌握相关的健康教育内容。,护理诊断,1、营养失调（低于机体需要量）：与慢性疾病长期消耗有关。 2、疼痛：与炎症反应有关。 3、活动无耐力：与骨和关节破坏及功能障碍有关。 4、皮肤完整性受损：与寒性脓肿形成窦道有关。 5、潜在并发症：截瘫、病理性脱位、病理性骨折。 6、知识缺乏：缺乏有关治疗与康复的知识。,护理措施,术前护理 1、改善营养状况： 2、缓解疼痛：局部固定、制动；卧床休息；放松疗法。 3、有效控制感染：抗结核药物的毒副作用。,术后护理 （1）严密监测生命体征，观察肢体温度、皮肤弹性、色泽、毛细血管充盈时间等。 （2）观察呼吸