SCCM重症营养指南要点解读.ppt

,2016美国成人重症营养指南 SCCM&ASPEN联合发布,协和医院ICU刘宏,1、该指南面向医师、护士、营养师和药剂师，针对重症成人患者（18岁以上），提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2、2016年版指南基于2009年版的12个章节的基础上扩充并更新为18个章节，新增了6个章节：A.营养评估、 M.外科各论包括创伤性脑损伤、腹部开放性治疗、烧伤等外科特殊情况、N.脓毒症、O.外科大手术后、P.慢性重症患者和Q.肥胖重症患者的营养支持治疗章节。 3、该指南共参考480篇文献，文献主要来源于2015年前发表的，仅1篇文献为2015年发表。,营养评估,EN与PN启动时机,热卡与蛋白质需要量,耐受性监测与配方选择,特殊疾病的营养治疗,本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的推荐分级的评价、制定与评估（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标准。,2004年GRADE证据分级及推荐强度,A1,根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。,预测死亡率方面评分模型与观察的实际情况明显线性相关，机械通气方面除0、9、 10分三个极端值外，模型与实际观察的机械通气天数有相关性,A2,根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。,B1,B5,M4d,对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 48小时内通过 早期EN开始营养支持治疗。,根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。,根据专家共识，我们建议烧伤患者尽早开始EN（如果可能，应在损伤后4-6小时内开始）,Nutr Clin Pract. 2003 Aug;18(4):279-84.,Ischemia and small bowel infarction are rare complications of enteral tube feeding, even in the critical care setting. Awareness or concern for such events needs to be taken in context with the strong evidence that routine enteral feeding in the critically ill patient may reduce the stress response, infectious morbidity, rate of overall complications,hospital length of stay, and possibly even mortality when compared with gut disuse (with or without TPN). The threat of hypotension should never preclude the provision of enteral nutrition even in high-risk patients, such as those with recurrent sepsis, volume depletion, congestive heart failure, and cardiac dysrhythmias,进食后内脏血流增加40%，小肠微循环血流量增加60%.肠内喂养时小肠缺血和坏死很罕见。低血压一段时间后给予肠内营养可减少小肠缺血损伤的程度和范围。低血压的威胁应永远不要阻碍肠内营养的实施。,使用血管活性药物的机械通气危重病患者早期肠内营养可降低病死率,Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268,应用血管活性药的患者，早期喂养提高生存率,Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268,使用血管加压素两天以上患者 前瞻性数据的回顾性分析,气管插管后天数,生存率,早期肠内营养与早期肠外补充静脉营养的临床结局比较,N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17,蛋白质和热卡摄入两组类似,N Engl J Med. 2014 Oct 30.,High:1.46g/d Medium:1.06g/d Low:0.79g/d,Clin Nutr. 2012 Aug;31(4):462-8.,两组蛋白质供给1.2-1.5g/kg/d,7个中心共894例患者，除死亡率无差别外，其他包括住院天数（ICU、院内），各种感染等均无区别,N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2398-408,基于专家的共识，大多数重症患者 经胃肠开始喂养是可行的。,对于误吸风险高的患者，我们推荐 放置幽门后喂养通路进行喂养。（证据 级别：中-高级）,D4a,肠内途径 问题：如何建立肠内喂养途径，以及肠内喂养应该在胃肠道的哪个具体部位开始？,推荐意见： 9a. 经鼻-胃管或口-胃管进行喂养应当作为住院病人早期开始实施肠内营养的选择途径（有条件的推荐，证据级别极低级）； 9b. 肠内喂养启动之前应先在影像学下确认胃管放置无误（不包括在电磁导航引导下放置的喂养管）；无需反复在影像学下确定喂养管位置，除非病人因为恶心、呕吐、呛咳、返流或明显移位等可能导致喂养管位置发生变化（有条件的推荐，证据级别极低级）。 10a. 当病人对于胃管喂养难以耐受或有误吸的高风险时，应当由经胃管喂养及时改为经幽门后喂养（强烈推荐，证据级别中至高级）； 10b. 当病人存在误吸风险时，应当考虑放置胃-空肠双腔喂养管、经皮胃-空肠造口管、或联合放置胃造口和空肠造口管，达到同时经空肠营养和经胃减压、防止误吸的双重作用（有条件的推荐，证据级别极低级）。 11. 当胃轻瘫或慢性胰腺炎病人需要长期肠内营养时，需要放置空肠造口管（有条件的推荐，证据级别极低级）。 12. 如果肠内营养治疗预期时间超过4周，必须经胃或空肠途径放置经皮肠内营养管（有条件的推荐，证据级别极低级）。 13. 经皮胃造口术应优先考虑在胃窦部放置，便于经胃喂养不耐受病人转换到胃空肠喂养管（有条件的推荐，证据级别极低级）。 14. 对于有营养管移位高风险的病人，应该主动采取措施确保放管时营养管的安全（有条件的推荐，证据级别极低级）。,2016 ACG Clinical Guideline: Nutrition Therapy in the Adult Hospitalize Patient,根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。,D1,我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。 对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 500 ml且无其他不耐受表现（见D1部分）时中止EN。,D2a/D2b,根据专家共识，我们建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。,D6,以下情况考虑误吸高风险： 无法保护的气道； 放置鼻肠管； 机械通气； 年龄70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 俯卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足,D4,我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。 证据质量：中到高,D3a,根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。,D3b,1、国外多项关于喂养流程的应用研究，发现不仅有助于EN的实施，甚至影响患者的临床结局。 2、参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程。 3、在指南-流程的基础上，再考虑个体化；,解读,Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):2743-53.,Top-down multi-strategy protocols typically use volume-based feeding in conjunction with prokinetic agents and post-pyloric tube placement initially (among other strategies), with prokinetic agents stopped in patients who demonstrate lack of need,This “volume-based” goal represents a significant shift in practice from traditional hourly rate goals in which nurses can increase the hourly rate depending on how many hours they have left in the day to ensure that the patient receives the 24-hour volume within the day,Eighteen ICUs from United States and Canada with low baseline nutritional adequacy.,CONCLUTION:In ICUs with low baseline nutritional adequacy, use of the enhanced protein-energy provision via the enteral route feeding protocol is safe and results in modest but statistically significant increases in protein and calorie intake.,依照流程喂养明显增加能量-蛋白质供给,根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。 我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂， SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。,E1,理由： 1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。 2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。 3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。,E1,我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高3045，每日2次使用氯已定进行口腔护理。,D4d,根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。,E4a,我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进规律排便或预防腹泻。,E4b,根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。,F1,根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、 菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。,对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。,E4b,解读： 1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。 2、提高EN耐受性，选择短肽配方。,解读,使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是错误的（erroneous）： 1、只有在过度喂养时才可能增加呼吸商； 2、大量的omega-6脂肪酸，促进了炎症过程。,E1,某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。 We suggest。Not be used 。,I1,解读,解读： 1、明确否定“高脂低碳水化合物配方”； 2、2011年CCM和JAMA先后发表的两项大样本RCT研究，显示经肠内给予“鱼油”对ALI患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。,1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur. CCM. 2011 July ; 2、 Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury. JAMA ,2011;306(14):1574-81,MICU患者不应常规使用免疫调节型EN制剂 (包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等),Critical Care 2014 18:R8,住院死亡率无明显差别,6个月时死亡率无明显差别,亚组分析内科、外科及综合ICU患者死亡率无明显差别,Critical Care 2014 18:R8,谷胱甘肽不同剂量对死亡率的影响：大剂量增加病死率,谷胱甘肽可降低新发院内感染的发病率,Glutamine Supplementation in Intensive Care Patients A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials Massimo Oldani, MD, Marta Sandini, MD, Luca Nespoli, MD, Sara Coppola, MD, Davide Paolo Bernasconi, PhD, and Luca Gianotti, MD, ScD,Medicine (Baltimore). 2015 Aug; 94(31): e1319.,死亡率无差别,Thirty RCTs were analyzed with a total of 3696 patients, 1825 (49.4%) receiving GLN and 1859 (50.6%) no GLN (control groups). Hospital mortality rate was 27.6% in the GLN patients and 28.6% in controls with an RR of 0.93 (95% CI = 0.811.07; P = 0.325, I2 = 10.7%). ICU mortality was 18.0 % in the patients receiving GLN and 17.6% in controls with an RR of 1.01 (95% CI = 0.861.19; P = 0.932, I2 = 0%). The incidence of infections was 39.7% in GLN group versus 41.7% in controls. The effect of GLN was not significant (RR = 0.88; 95% CI = 0.761.03; P = 0.108, I2 = 56.1%). These results do not allow to recommend GLN supplementation in a generic population of critically ills. Further RCTs are needed to explore the effect of GLN in more specific cohort of patients.,Glutamine Supplementation in Intensive Care Patients A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials Massimo Oldani, MD, Marta Sandini, MD, Luca Nespoli, MD, Sara Coppola, MD, Davide Paolo Bernasconi, PhD, and Luca Gianotti, MD, ScD,Medicine (Baltimore). 2015 Aug; 94(31): e1319.,对于需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。,F3,虽然现有研究所用的益生菌类别与菌种在总体ICU患者显得是安全的，但也仅适用于那些有RCT研究证实安全且有益预后的患者；目前尚不能推荐此范围以外的内科或者外科ICU患者常规使用益生菌制剂。,F2,66例机械通气患者共进行193次脱机试验，最终都成功脱机，根据血磷水平与脱机试验的ROC关系曲线来预测脱机成功或失败的血磷水平的最佳判定截点为平为1.05 mmol/L。研究发现成功脱机的患者 48 of 66 (72.7%)当时的血磷水平高于截点，127次失败的脱机中 70 of 127 (55%)失败当时的血磷水平低于截点。当血磷低于正常值下限（0.8 mmol/L）时，26次脱机仅4次成功。16例患者都经过5次脱机试验，最后成功者的血磷水平变化趋势。,Ann Clin Lab Sci. 2010 Spring;40(2):144-8.,These results strongly suggest that hypophosphatemia impairs the contractile properties of the diaphragm during acute respiratory failure, and they emphasize the importance of maintaining normal serum inorganic phosphate levels in such patients.,N Engl J Med 1985; 313:4204,结果强烈提示低磷血症损害急性呼吸衰竭患者膈肌收缩功能，维持正常血磷水平极为重要,某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。,I1,我们建议急性呼衰患者考虑使用限制液体入量的高能量密度EN配方（尤其在液体负荷过多时）; 密切监测血磷浓度，必要时应适当给予补充。,I2-I3,E3,明确不应使用高脂配方；免疫调节配方不确定,J1,J2,基于专家共识，我们建议患急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。如果发生电解质明显异常，应考虑应用肾衰的特殊配方制剂（恰当的电解质和蛋白比例）。,我们推荐接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。肾功能不全的患者不应为避免或延迟透析治疗而限制蛋白质摄入量。,A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis.,Am J Gastroenterol. 2005 Feb;100(2):432-9.,CONCLUTION:The simpler, cheaper, and more easily used NG feeding is as good as NJ feeding in patients with objectively graded severe AP. This appears to be a useful and practical therapeutic approach to enteral feeding in the early management of patients with severe AP.,急性重症胰腺炎早期肠内营养时，胃管鼻饲与空肠鼻饲同样有效，操作更简单、更经济和更容易实施。,J Clin Gastroenterol. 2006 May-Jun;40(5):431-4.,共31例患者随机分配,Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis: a meta-analysis. Chang YS, Fu HQ, Xiao YM, Liu JC.,Crit Care. 2013 Jun 20;17(3):R118.,Conclusions: Nasogastric feeding is safe and well tolerated compared with nasojejunal feeding,There were no significant differences in the incidence of mortality (RR = 0.69, 95% CI: 0.37 to 1.29, P = 0.25); tracheal aspiration (RR = 0.46, 95% CI: 0.14 to 1.53, P = 0.20); diarrhea (RR = 1.43, 95% CI: 0.59 to 3.45, P = 0.43); exacerbation of pain (RR = 0.94, 95% CI: 0.32 to 2.70, P = 0.90); and meeting energy balance (RR = 1.00, 95% CI: 0.92 to 1.09, P = 0.97) between the two groups. Nasogastric feeding was not inferior to nasojejunal feeding,到目前为止，没有专门针对严重感染、感染性休克的营养治疗研究，这类患者总是与其他危重病患者放在一起进行营养方面的研究。严重感染、感染性休克患者GI发病率高达60%，该类患者急性期同时伴有高分解代谢状态，易出现高营养不良风险。充分复苏或血流动力学稳定指的是