EASL慢性乙肝临床实践指南.ppt

2009年EASL慢性乙肝临床实践指南 解 读 中国医科大学附属盛京医院 感染科 黄 芬,CHB治疗指南的更新,2000,2001,2002,2003,2004,2005,亚太地区共识4,AASLD6,AASLD2,AASLD8,EASL5,亚太地区共识更新7,1. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol. 2000;15(8):825-41; 2. Lok AS 2(3):263-83.,亚太地区共识1,2006,2007,2008,亚太地区共识14,EASL13,1998,IFN,1991,LVD,ADV,恩替卡韦,LdT,PEG IFN,TDF,EASL临床实践指南,EASL临床实践指南(CPG),目标:推荐最佳最新的CHB治疗建议 在现有文献提供的研究证据基础上制定治疗建议 没有研究证据时，参考专家个人意见和经验 根据GRADE系统对指南的证据和建议进行分级 证据质量分为3类：高(A)、中(B)、低(C) 建议分为2级：强(1)或弱(2),EASL 临床治疗指南: 治疗慢性乙肝. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.,CHB自然病程(5个阶段),1、免疫耐受期 2、免疫激活期（HBeAg阳性CHB） 3、非活动HBV携带状态 4、HBeAg阴性CHB 5、HBsAg阴性期（隐匿HBV感染）,CHB的自然史,EASL 指南：治疗目标,延长患者生存时间，改善患者生活质量 ： 预防疾病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、肝细胞癌与死亡 持续抑制HBV DNA复制： 相应降低慢性肝炎的肝组织学活动度， 降低肝硬化与肝细胞癌的发生风险,EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B. Journal of Hepatology 2009; 50: 227-242.,治疗适应证,建议需要治疗人群,EASL 指南认识到即使是低HBV DNA和正常ALT的患者也有进展为严重疾病的可能,EASL 指南中关于需要治疗人群的阐述,HBeAg+ 和 HBeAg-的适应证相同 2. 适应证取决于: - HBV DNA - ALT - 肝活检(组织学分级和分期),EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009,HBeAg + 或 HBeAg -,EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009,EASL 指南中关于需要治疗人群的阐述,HBeAg + 或 HBeAg -,* 4 log (拷贝) = 2,000 IU EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009,HBV DNA 4 log (拷贝)* 和/或 ALT N 肝活检 A2F2,EASL 指南中关于需要治疗人群的阐述,HBeAg + 或 HBeAg -,治疗,* 4 log (拷贝) = 2,000 IU EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009 in press,HBV DNA 4 log (拷贝)* 和/或 ALT N 肝活检 A2F2,EASL 指南中关于需要治疗人群的阐述,HBeAg + 或 HBeAg -,治疗,* 4 log (拷贝) = 2,000 IU EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009 in press,HBV DNA 4 log (拷贝)* 和/或 ALT N 肝活检 A2F2,HBV DNA 4 log (拷贝)* ALT = N 无肝活检,EASL 指南中关于需要治疗人群的阐述,HBeAg + 或 HBeAg -,治疗,* 4 log (拷贝) = 2,000 IU EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009 in press,HBV DNA 4 log (拷贝)* 和/或 ALT N 肝活检 A2F2,HBV DNA 4 log (拷贝)* ALT = N 无肝活检,EASL 指南中关于需要治疗人群的阐述,随访,治疗人群,如果患者出现下列情况，应考虑开始接受治疗:(A1) HBV DNA水平2000 IU/mL (104copies/mL) 和/或 血清ALT水平 1 x ULN, 和 肝活检显示中、重度活动性坏死性炎症和/或肝纤维化(如，METAVIR评分最少为A2级,F2期),EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 50. (2009), 227-242.,特殊人群,免疫耐受患者 30岁 ALT正常 HBVDNA107 IU/ml(B1) 慢性肝炎轻度 ALT 2ULN 肝脏病理A2 F2:(B1) 代偿性肝硬化 HBVDNA阳性:(B1) 失代偿性肝硬化 强效低耐药抗病毒治疗:(A1),如何治疗,初治病人的一线治疗,*TDF 的结果尚未发表或TDF未上市,HBeAg + 或 HBeAg -,长期治疗 (NUCs) 终止治疗后不能获得持久应答,EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009,有限期治疗 (PEG IFN or NUCs) 终止治疗后能获得持久应答,治疗策略,有限期治疗,核苷类似物 恩替卡韦或替诺褔韦 HBV DNA 3N 终止治疗后HBeAb持续存在， 80%持久应答,PEG IFN HBV DNA 3N 48W,HBeAg -,HBeAg +,治疗策略,NUCs长期治疗 终止治疗后不能获得持久应答 未发生HBe血清转换 HBeAg阴性患者 肝硬化患者,疗 效 预 测,疗效预测,干扰素治疗 治疗前 HBVDNA107 IU/ml ALT 3ULN 肝脏病理A2 治疗中 HBVDNA105 IU/ml（12周） （HBeAg阳性 50% HBeAg血清转换） （HBeAg阴性 50% 持久应答） HBeAg下降 （24周） HBsAg下降 基因型A、B 优于基因型C、D,疗效预测,核苷类似物治疗 治疗前 HBVDNA107 IU/ml ALT 3ULN 肝脏病理A2 治疗中 LVD LdT HBVDNA不可测（24周） ADV HBVDNA不可测（48周） 基因型无影响,应答的定义,* 实时PCR检测. *如果患者服用的是中等强效药物或耐药基因屏障较低的药物(LAM和LdT)，应在第24周接受评估；如果患者服用的是强效药物、耐药基因屏障较高的药物或治疗后期才出现耐药的药物，应在第48周接受评估,治疗失败的处理,原发性无应答 检查患者的依从性 接受阿德福韦治疗的患者(1020%) 应早转换为恩替卡韦或替诺福韦治疗(B1) 接受拉米夫定、替比夫定、 恩替卡韦或替诺福韦治疗的患者 应检查是否发生耐药并采取挽救策略 及早转换为对耐药株有效的药物(B1),部分应答 检查患者的依从性 拉米夫定、替比夫定、阿德福韦（24周） 转换为更强效的药物（恩替卡韦或替诺福韦） 加用一种无交叉耐药的强效药物 （拉米夫定、替比夫定-替诺福韦） （阿德福韦- 恩替卡韦）（A1） 恩替卡韦或替诺福韦（48周） 加用另一种药物（C1）,病毒学突破 检查患者的依从性 与耐药相关 尽早确定病毒载量是否升高并相应调整治疗方案（A1） 确定耐药的发生并相应调整治疗方案,耐药病人的治疗,HBV 耐药的累积发生率,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,24%,0%,LAM,ADV,ETV,LdT,TDF,0%,1年,2年,3年,4年,5年,0%,HBV 耐药,发生耐药时，应启动适当的补救治疗: 多重耐药风险最小的最强效抗病毒药 加用一种无交叉耐药的药物是唯一有效的策略 一些联合治疗的长期安全性尚不清楚,拉米夫定,替比夫定,恩替卡韦,阿德福韦,替诺福韦,敏感,界于中间,耐药,核苷类药物之间的交叉耐药,EASL Guidelines 2009,耐药病人的推荐治疗,*联合用药的安全性未知,*Truvada = TDF + emtricitabine (ETC),耐药病人的推荐治疗,*联合用药的安全性未知,*Truvada = TDF + emtricitabine (ETC),耐药病人的推荐治疗,*联合用药的安全性未知,*Truvada = TDF + emtricitabine (ETC),耐药病人的推荐治疗,*联合用药的安全性未知,*Truvada = TDF + emtricitabine (ETC),耐药病人的推荐治疗,*联合用药的安全性未知,*Truvada = TDF + emtricitabine (ETC),治疗终点,EASL 指南：治疗终点,治疗终点,血清 HBV DNA 检测不到 (10-15IU/ml),HBsAg 消失伴有/不伴有抗-HBs 出现,EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B. Journal of Hepatology 2009; 50: 227-242.,理想治疗终点 (HBeAg+与 HBeAg-),满意治疗终点 (HBeAg+),其次的最希望达到的终点 (HBeAg+ 与 HBeAg-),HBV 感染完全恢复 长期预后改善,持续HBeAg血清学转换与患者临床预后改善相关,核苷类似物治疗：维持HBV DNA 低于检测下限 干扰素治疗：停药后持久抑制HBV DNA,HBeAg 血清学转换,EASL 指南:NUCs治疗疗程,EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B. Journal of Hepatology 2009; 50: 227-242.,HBeAg 阳性患者,HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不到后, 应巩固治疗6-