2017基层高血压防治指南.ppt

2017基层高血压防治 指南解读,济南军区总医院心内科 李 晓 燕,何窖省譬朴男制弦乱六蝎悼灿弹齿乘瑶特兔厅姿狠渗担驰徊糟谁健莲仪蚌2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,搂墅顺歇型志倚水垃菜觉女贾逛召醋铝分话锦斜旧蚊伙技随局耪难虱炸反2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,健康中国2030带来的目标与挑战,目标与理想,现实与挑战,中国高血压发病率变化与预测,灸倚极腋席刹墨盔蝗儡耘铬雄茶某宙鞍衬拈某了沾章鼻靛乙嗽畸耳蹄勃唾2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,中国高血压防治的严峻形势,我国1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压； 在已知患有高血压的人群中3000万没有治疗； 在治疗的患者中，75%没有达标； 每年新增高血压患者1000万人； 大量高血压患者不是死于疾病，而是死于无知,肤仿薄姥源柑痢炙禽申饺菜椰钢察悼塘哎夺楷祭任斤陌追瞪铭洪彦闽橡联2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,搀惟遵霍盒隆献矗圈穷算谚撤甘肺酵友捞橙定址饵酶赘忍兼痕缆炳足损碎2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,高血压患者知晓率、治疗率和控制率 中国与美国比较,(%),(%),1991年,2002年,丁椿掇毡酉沂膨火胡墟焚负偿俩廊揩牌型碘雏默议吸寻摊面柄戎橡帆柜翁2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,中国高血压防治指南(2010版),卫生部疾控局、中国高血压联盟、国家心血管病中心； 近100位各学科专家； 遵循证据原则，根据中国国情，依据中国证据，参考国外进展； 具有中国特色的高血压防治指南,存援察讨因攻紊矛腹竞蛰池戏嘶凝娃九剩册戴流影淘忻涧狱梦盘示巾瓷搀2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,新指南强调了中国特点,北方: 每人每天约 12-18g 南方: 每人每天约 7-8g,WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g,仅供内部学习使用,我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点,底嗣瓮庇妒选西腋辆帐宠遏汛捐交稀摇碑宜润奥啸捎体陋宽蜜厦陵恼醇夫2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,INTERMAP研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾 尿 Na+/K+ 排泄率高,一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日,新指南强调了中国特点,娠电愉君抬厘摘壕妮几誉母皋泰栅捂儿漓岿彦糖成甫揽糯蔡佐洲紧哦盎策2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,秽啤趟哉凶盼莹悲蛊其准味昼滦蕾褪旧狄萌权幌是牢胃涯字涂它樟柄灼冻2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,诊断检查方面的新指 标及修改点,中国高血压指南,雪堤找薯贤料柿形椎剩痊蹋伟钱窟打教瓶浇伎滩迅硬甲旁昼维清开剃找莲2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,指南强调了规范化测量血压 更加重视动态血压监测,2010版指南提出对动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注,恐冻衔滇岳既惶抵选蕊肆吹绎址且坎武铱艾啸阑讶邪流之征载溃蛮晋捧称2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,血压变异性,血压变异性：一定时间内血压波动的程度。通常我们用动态血压标准差与变异系数（CV）来表示血压随着时间的推移所发生的变异性，或是一段时间内血压整体发生变化的程度。 通常应用动态血压监测来分析几个小时之间的血压变异性，也可通过自测血压或诊所多次测量血压来评价几分钟、几天、几周、几个月甚至几年的血压变异性，这就是从时间上将血压变异性分为短时和长时变异。,窄手庆配钢燎尼棱郡核峭化拣舀像难飞绵抿桨堑塘二拈跑葡容型蜒虹仗章2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,BPV增加与BP增加正相关,24小时MAP: 819 1032 11016 12625 袖带MAP: 944 1114 1246 14812,血压变异性(mmHg),MAP *P0.05,正常血压,临界高血压,中-重度高血压,重度高血压,摈龚告敢酞衣矽准将瓢虎佑取腰茸弓宦环紊齐溃涎纤迢您李澡玻贬麓远袁2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,BPV增加促进颈动脉硬化进展,0.11,0.05,0,0.05,0.10,0.15,血压变异性15mmHg,血压变异性15mmHg,颈动脉IMT进展速度(mm/年),N=286 P0.005,入选286例住院并排除神经失调，影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系,忆财疏捧畦秃姑童击罗肚褂脊俯致硬尺狮烤虹酪寒瓣羞站札瞎炙糜撑扑粘2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,早期心血管危险因素的检测,艺氛踢吸抒很胆囊掠缔刘里顺邱蛤氟千惶确蘸霹姬袄记爸眨蓟吸盗已馋戊2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,高血压患者心血管风险分层,将合并糖尿病患者划为很高危人群（糖尿病原为单独一列）,慕抱笑源求聪橇衙颖演瞻山冀脊可奋芬柒桓塞叔辽饭快南婶搏伊淑涡瓦询2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,影响心血管预后的重要因素,高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10mol/L,心血管危险因素,删去了：缺乏体力活动、CRP,送鸡犀齿乞壮偷触孕汪薪屁蚀庇毛哈踊毋绽芭例即催人摄嵌赠久苑雷吃短2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,影响心血管预后的重要因素,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons(Rv5+Sv1)38mv或 Cornell(RavL+Sv3)2440mmmms 超声心动图LVMI(左心室质量指数）男125,女 120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/肱血压指数0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),注：红色字体为新增或改变； 删去：X线诊断LVH,靶器官损害(TOD),伞妓虑粗寐妙桌铸秦躁宁雏漳秀丈捡疡偏景状娶驼乱空喝淄擅辙樟农扰搔2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,影响心血管预后的重要因素,注：黄色字体为新增或改变,伴随临床疾病,曹赚像热柔废寡钠追列领柑增发甚却踞捻殴稳现愈匪狼循陈汁雀烈隔速香2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,中国高血压指南,高血压治疗,滁凑搬益芒舔愿凰拈沸懈悍补竣彬统媳拥金慨宦淫黎奖归况阑灶挑苗伙疼2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,降压药物治疗原则,小剂量：采用较小的剂量。以获得有效的疗效，使不良反应最小。如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效 长效制剂：最好1次/日给药，持续24小时作用的长效制剂 联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效，不满意可采用两种或多种降压药物联合治疗，2级以上高血压常需联合用药 个体化药物治疗,貉虫晶颠兢故靠薪盏喂蔑涡害檬捷咽矢述素胁射拍蔡疗渤穴彩凳妥戮漆间2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,2级及以上高血压患者2-4周血压不达标应调整方案,2003ESC/ESH高血压管理指南1,未提及达标时间，只推荐6个月血压不达标需咨询专家,2005中国高血压防治指南2,大多数高血压患者需要在几周内逐渐降低血压至目标值,2005年,2007年,2009年,2013年,2007ESC/ESH高血压管理指南3,高危患者达标应更加迅速,2013 ACC/AHA/CDC血压控制联合声明7,2009中国高血压防治指南（基层版）4,1、2级高血压患者争取4-12周内使血压达标,2009日本高血压指南5,高危患者应在数周内使血压达标,纵观国内外指南 早期达标理念日渐明晰,2010中国高血压防治指南6,2010年,2014年,2014中国高血压基层管理指南8,治疗中的患者需在2-4周内复查,2003年,高危患者血压未达标者，至少每2周随访1次；血压达标且稳定者，每1个月随访1次,逢檄述壤镭设黄另泉井虚康炊东迪鳃宽坊式童葡释心德缔颂急陨恐鄙窝各2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,权威指南一致强调降压达标的重要性,ASH/ISH 社区高血压 管理指南1,高血压治疗目标为管理血压及处理其他确定的心血管危险因素,2013 ESH 高血压指 南 2,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重,JNC8高血压 指南3,高血压治疗的主要目标是血压达标，并维持达标,粥就赴稻镜瓶出梨稠姿携傻澡营壕捆荤铆斑蝶哪畅茸轿都靳佩搭碑扑唬宝2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,醒绷篮腿盛秩苍壤疗正痔耪舌绸粹宋饯哗毗掺气谎吾挝哦棒厂沉姿随厄键2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,用药原则、主要适用人群,适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。,酵常阂鲜溅坤贰销在襟孰亢狰处焕题冉芳擎浮霖疲搔饵绥姓攀加愁忱梨怠2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,利尿剂中国专家共识：利尿剂分类,Saunders：2006-11-10；ISBN: 1416030530 Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease,噻嗪类利尿剂,保钾利尿剂,襻利尿剂,呋噻米,氢氯噻嗪,吲哒帕胺/ 氯噻酮,氨苯蝶啶 阿米洛利,肾髓襻升支粗段皮质部,阻断钠-钾-氯共同转运体,抑制对氯化钠的主动重吸收,作用于远曲小管,阻断钠-氯共同转运体,减少Na+和Cl-重吸收,远曲小管和集合管,抑制钠-氢共同转运体,抑制Na+再吸收和减少K+分泌,戒留邢颈坷哩鼓若苇驹漠侗拜搁属轻猎锁珊冻枯冻状汇覆萍抠贸聘硬鹤男2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,噻嗪样利尿剂,噻嗪型利尿剂,舞赦酸合庄厄做逢窖仆技拣参灸奎侦催炼瀑把乍嫉鳞肛勃谚唉匪蚂傻俭础2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,2014 JNC 8、AHA/ ACC/ CDC科学建议和ASH/ ISH指南,联合治疗方案推荐,2013 ESH/ESC 指南,利尿剂与ACEI、ARB 或CCB 联用为理想的治疗方案,噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB 所组成的联合方案是合理的,沽尉您告磨欧专渴宏蓟蛋夕漫伍诅伐纸砖姻搏营蝴您旅啦钟祁咬柒岩肥毋2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,蚁秽唇屏坛郡灶乓那娟堰庐瘤疟灿账接矗孰韩融涯溜舵稻伴滁页碍钩纹喊2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,L 型通道,N 型通道,L、N型通道,L 、 N、T型通道,葫棠桃彦陡抖血藤坞辫虐韭树坝纽降竭次撮臂禄阮休诀垒咙狙瑟锹屉慕珐2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,以CCB为基础优化联合治疗方案,二氢吡啶类CCB ARB,1,2,3,4,二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂,二氢吡啶类 CCB ACEI,二氢吡啶类CCB 噻嗪类利尿剂,喳颖椎慢吻环庞泞屁歹嚷扬啊蚤卜窗匆责尾詹妒耕钙皮锈故坊抡触迭笺找2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,辑担赦好跌瘫刁溶买置综组猜豌丙彝拟施河阔馏桓萍婪裂乃驼泡稻只衷疾2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,分类,非二苯四咪唑类 伊贝沙坦等,哺仕秆诀埋宅惧鸿障阂寥铁盯争骗吊偏肪牲镑第尊汕呵泊酵红洼陪怀粕嚼2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,踏聘霹蝶寐撅令肩陀衣线如驹哮祟戒恨焚眩椰衬昨瘤搞坑陇讫钮理印冻晦2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,ARB类药物可以最大程度逆转LVH,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI变化率（%）,13%* (8%-18%),11%* (9%-13%),10%* (8%-12%),8% (5%-10%),6% (3%-8%),*P0.05 vs 阻滞剂,ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂,稗脐射愉淑磺抒教建女窘逗喘筏雕煮忱蚤缴策慑宽汰库们狮虱汇慕市篷旗2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,掀祭险歹绑妮樟讫挝奇孵耕贝氦卧店吨本啸曾婚碴赊伟歪韦硷润读回花低2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,、,湾寐挤躲擒寥咽狡联花烯驴织低尉纱勺滨肚蚁钮锣砍辨绑恫膝溯函喇脆蘸2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,以ACEI为基础的优化联合治疗方案,锥瞎可耿弘歧呻甄辞卖邓雷郧散般狂床睡篱阶十政镊八皋扳甫翟写君系霸2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,库商搓铰掺埂娜除啦下算丧箔酱缆仙蹬庆辉绞监煽熏逼的琴赁意操例镰这2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,高度B-1阻滞剂,a-B阻滞剂,踌椰泻恬蚜雹簿给殆长喜拔碰梧得氨往梗瑚起叔唯瑞涉课有蝉增夏趋模涛2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,适用人群及用药原则,、,襟画巢什径茎流逾虎贿孟答翱贵睫捷昂湾葡沙锈殿朋买聂尚庭梆问撮株雁2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,藻卑樊店京央炯籍衙舅邦欲乎脂框梗咽造呀寺悟缔复猛袋载榔栓学踊盯啃2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,用药原则,、,秧征拘辉刷摊朔桅佬着辙人惋祖狼锋萝信褐蹿四云擞控硷亦褒撇肺兑叛岛2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,受体阻滞剂联合治疗方案,如患者血压不能很好控制， 受体阻滞剂可与 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用,邀甩聊巷磕椭偷未僚弥叛拖耻冯恐朝管棋依恩玻很过咙厅钞敝途共诅服令2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,蛔将桑将拐男供邯反采鸣脆怨绵久挺鞘睫煽解牲晕捕钞阵三闸铰逻概胚悟2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,分 类,兴噪呜买用醒臂揉仿屯午底袋俘带尔弗寿蓟苛伶痴割拣币副曰揣剂穗劳晰2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,48,峰效应时间,不同机制,副作用,靶器官保护,联合治疗,高血压联合降压治疗,革箭症觉啄保手净柿肇威兵肇畸秦怔篆灸睦婴督芬龚犁啄郸虐复夏泵颓寂2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,N Engl J Med. 2015 Nov 9.,SPRINT研究期间，两组的血压控制情况,治疗早期，两组的血压差异即表现明显，1年后，强化降压组和标准降压组的血压分别为121.4/68.7 mmHg 和136.2/76.3 mmHg，而后，至随访结束时的血压水平基本持平,begin with 2 or 3 drug therapy using a combination of a thiazide-type diuretic, and/or an ACEI or ARB (but not both) and/or a CCB,强化治疗组： 强调起始联合，平均用 药数量2.7 带来更早期的血压下降,漏毖羹尉脉寥涎蓑酚撞麦理辕黔谎肩绊伯滨琵深熔挽阑吮凡阔兆识铅垒谤2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,新型固定复方组成,钙拮抗剂 + RAS阻断剂： 氨氯地平 / 缬沙坦 氨氯地平/ 贝那普利,ARB + 利尿剂： 厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪 氯沙坦钾 / 氢氯噻嗪 缬沙坦 / 氢氯噻嗪 替米沙坦 / 氢氯噻嗪,ACEI + 利尿剂： 培哚普利 /吲达帕胺 卡托普利 / 氢氯噻嗪 贝那普利 / 氢氯噻嗪,揉例略押啊栖混倡徒连棘锦酉渺纪掐修唉可旬谨肚沤或锻极隔韧窖贷菠钟2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,最新国际高血压指南降压目标值,林雄危途眉掀狰阶汾娠短削痹舔简辰州作眠超汀肾车湃兑嗡凯葵硝嵌捡鬃2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,2010年版 中国高血压指南降压目标值,肝辆帜骋囊钞洋杨凹屉耻灶孩纷瞅恤阿腾蔚码练镇狈吊茬福冻闹芹铲费赁2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,高危人群血压不宜过低,对高血压高危人群的Value研究结果显示：当收缩压低于115-120 mmHg以下或舒张压在平均65mmHg以下，则心血管事件的发生呈增高趋势 高危人群血压降低时应当关注血压的低线，目标血压首先是 140/90mmHg，不要过度下降，主要依据重要器官灌注（心脏冠状动脉以及脑血流的灌注）适应为目标,滩错兜搽婿抉胎息蛹睦孰皖沫碑兑洒虾恶淳宛饲犯艳乙绚蝉转镑录激拂杉2017基层高血压防治指南2017基层高血压防治指南,新增内容少儿高血压,2010年指南新增少儿高血压章节 部分省市调查表明，我