讲课用胃肠道肿瘤分期.ppt

,胃癌与结肠癌 的 CT术前TNM分期与临床意义,胃肠道肿瘤在我国恶性肿瘤中发病率居第二位，死亡率占恶性肿瘤的第一位，且近年来胃癌与结肠癌的发病率有明显的上升和年轻化趋势。 因此，对胃癌与结肠癌进行早期诊断与准确的术前分期，对临床治疗方案的选择至关重要。,一、概述,常用检查方法:消化道造影？内窥镜？超声内镜？MRI？,浸润深度,位置,？,类型,远隔转移,淋巴结,周围脏器,扫描范围,运动伪影,二、检查设备与方法,通常我们主要把钡剂透视和纤维内镜作为确诊手段。但二者对肿瘤对腔外的浸润以及病变与邻近组织的关系等方面存在一定的局限性。 多层螺旋CT结合轴位及多平面重组方法，对病变的位置、大小、范围、毗邻关系等给予直观显示，在术前做出准确的TNM分期，有效的指导了临床手术方案的选择。,二、检查设备与方法,1、CT检查的优势： （1）、螺旋扫描 完成全腹扫描仅需1520秒；一次憋气完成全腹扫描；重建后层厚11.5，MPR重建。 （2）、变换体位扫描 胃、结肠常规扫描采用仰卧、俯卧位两个序列，联合观察仰、俯卧位扫描图像可以对胃、肠内容物和病变进行鉴别。必要时，加扫左、右侧位以观察幽门或贲门处的改变。 （3）、增强扫描 胃壁、肠壁及肿瘤有轻重不一的强化，可区别不强化的肠内容物；判断腔外侵犯的范围；区分淋巴结与血管等。,二、检查设备与方法,（4）、对消化道肿瘤的普查，尤其是结肠息肉的普查比较成熟，对6mm的息肉检出率达86。充气法还可以应用低剂量扫描，拓宽了CT的应用领域。 （5）、胃肠腔狭窄,内镜检查不能通过的患者。 （6）、年老体弱不能耐受内镜检查的患者。 （7）、临床主要观察腔外侵犯、淋巴结转移和远处转移的情况及对肿瘤进行分期的患者。 （8）、术前明确病变的位置及浸润范围，对手术方案的制定和术后疗效分析。,二、检查设备与方法,2、胃肠道内对比剂选择： （1）、引入气体作为对比剂：胃肠道管腔与病变对比明显，可以获得CTVE图像，比较直观，容易为临床医生接受，定位效果较好。但胃肠道内大量气体充盈后，造成对病变以及邻近器官的压迫移位，不利于观察病灶确切位置及其与周围结构的关系。此外，气体与组织密度差较大，引起图像噪声增加，加之胃肠腔高度扩张，胃肠壁变薄，不利于观察胃肠道粘膜。 （2）、水作为胃扩张的对比剂：比阳性对比剂的价格低廉，更可耐受，相对低衰减。 （3）、阳性对比剂：增强扫描不适用。,二、检查设备与方法,引入水作为对比剂，可以清晰显示病变的确切位置，观察粘膜情况及病灶与周围结构的关系，但图像不够直观，需要一定断层图像读片经验，为其不足之处。,二、检查设备与方法,三、胃肠道肿瘤的CT基本表现,1、管壁增厚 在适当充气的情况下，一般认为胃肠道管壁厚度5mm可确定异常增厚。 2、腔内肿块 可为腔内或腔外肿块；形态规则或不规则；表面光滑或凹凸不平。 3、管腔狭窄 可为偏心性或向心性狭窄。 4、肠管扩张 梗阻近段肠管扩张范围、程度等。 5、粘膜破坏 可显示粘膜中断、破坏、消失等。 6、周围脂肪层改变 脂肪层消失或变模糊是浆膜外侵犯的重要指征。,7、 邻近脏器侵犯 CT对消化道恶性肿瘤侵及邻近组织脏器的早期检出率较高。 8、 淋巴结转移 CT对显示消化道恶性肿瘤淋巴结转移征象较敏感。 9、 远隔器官转移 CT检查可显示消化道恶性肿瘤远隔脏器转移征象，如胃癌、结肠癌的肝转移。 10、增强扫描 团注法多期扫描，正常管壁的粘膜层、粘膜下层及浆膜层呈线样强化，管壁呈单层、双层或三层结构。有助于观察管壁增厚和淋巴结转移。,三、胃肠道肿瘤的CT基本表现,1、检查方法： （1）、检查前准备 检查前禁食、水4-6小时 （2）、低张药物 通常于扫描前1020分钟，6542 1020mg 肌注。 （3）、上台扫描前口服清水5001000ml （4）、扫描 全胃平扫、全胃动脉期、全腹静脉期，必要时行延迟期扫描,四、胃癌,2、CT判定胃癌TNM分期标准,（1）、胃壁浸润的T分期标准： Tx：肿瘤不能评估。 T0：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌，粘膜内癌，无固有层侵犯。 T1：肿瘤浸及固有层或粘膜下层。 T2：肿瘤浸润至固有肌层或浆膜下层。 T3：肿瘤穿透浆膜层而未侵及周围结构。 T4：肿瘤侵及周围结构。,T1期：单层结构胃壁增厚，异常强化未穿透胃壁或无胃壁增厚仅异常强化；多层结构胃壁增厚，异常强化但无中外层突然消失,T分期,T1N0M0 A,T1N0M0 B,平扫,动脉期,T1N0M0 C,门脉期,T1N0M0 D,延时期,T2：单层结构胃壁增厚且异常强化穿透胃壁，增厚胃壁外缘光整和/或脂肪层清晰；多层结构胃壁增厚异常强化且中外层突然消失，增厚胃壁外缘光整和/或脂肪层清晰,T分期,T2：单层结构胃壁增厚且异常强化穿透胃壁，增厚胃壁外缘光整和/或脂肪层清晰；多层结构胃壁增厚异常强化且中外层突然消失，增厚胃壁外缘光整和/或脂肪层清晰,T分期,平扫,动脉期,门脉期,延时期,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T2N1M0 A,B,C,D,T3：浆膜外缘不规则、毛糙或呈索条状高密度影和/或脂肪层模糊,T分期,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T3N0M0 A,B,C,D,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T3N1M0 A,B,C,D,T4：肿块与周围脏器间脂肪间隙消失，明显侵犯周围结构，其中被侵犯器官的异常强化，是周围侵犯的肯定征象,T分期,T4N2M1 A,D,B,C,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T4-胃癌侵犯十二指肠,T4N2M1 A,C,平扫,动脉期,门脉期,延时期,B,D,T4-胃癌侵犯胰腺,不同位置的T4期胃癌,（2）、淋巴结转移的N分期标准： Nx：区域淋巴结不能评估； N0：无淋巴结转移； N1：1-6个淋巴结转移； N2：7-15个淋巴结转移； N3：15个以上淋巴结转移,3、CT判定胃癌TNM分期标准,T4N2M1 A,T4N2M1B,T4N2M1 C,T4N2M1 D,非常典型的胃癌淋巴结转移,腹膜后淋巴结融合，并包绕腹腔干,N分期,但更多时候，我们需要判断那个为转移性淋巴结,除典型的较大、环状、簇状、融合状淋巴结，还有什么是淋巴结转移相对准确的判定标准？,N分期,胃癌淋巴结标本采集,胃癌淋巴结标本采集板,本院研究MSCT上检测到的胃癌淋巴结，分别从淋巴结长径、强化密度差值、短长径比值上加以分析，并与术后病理结果相对照研究，得出了淋巴结转移标准,N分期,淋巴结的长径 本院研究认为，以淋巴结长径8mm作为判定淋巴结转移的阈值标准，其判定转移性淋巴结的敏感性及特异性较好，分别为79.6%和78.8%,N分期,4mm,6-8mm,病理检测为阴性的淋巴结,N分期,对淋巴结的检测应以长径为参考标准,N分期,淋巴结强化密度差值,本院研究认为，测量静脉期CT值与平扫CT值的差值，以80Hu为阈值判定淋巴结转移的敏感性及特异性相对更加合理，分别为81.6%和75.6%,N分期,以静脉期CT值与平扫CT值之差为参考标准,N分期,淋巴结短长径比值,本院研究认为，以淋巴结短长径比值0.7 作为阈值标准，敏感性及特异性分别为85.6%及71.8%,N分期,以淋巴结短长径比值0.7 作为阈值标准,N分期,（3）、远处转移的M分期标准： Mx：远处转移不能评估； M0：无远处转移； M1：有远处转移。,3、CT判定胃癌TNM分期标准,M分期,4、术前及术后的TNM的总体分期 0期： TisN0M0； 期：T1N0M0，T1N1MO，T2NOM0； 期：T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0； 期：T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0， T3N2M0； 期：T4N1-3M0，T1-3N3MO及有远处转移的任何T/N。,胃体部近胃窦处溃疡型胃癌 T4N3M1（IV期） 大网膜多发细小结节影，考虑转移 腹腔镜证实后改变治疗方案 选择化疗后手术,CASE 1,胃窦部胃癌 T3N3M1 伴有门静脉癌栓形成（IV期） ，停止手术，先行化疗,CASE 2,一个半月后复查 分期为T3N1M0 门静脉癌栓消失 淋巴结减少变小（III期），进行手术切除,CASE 2,病灶累及范围较广，病灶周围可见多个明显肿大的淋巴结影，胃壁浆膜层结构模糊，但与周围组织分界尚清，术前及术后均诊断为T3N3M0（IV期）.,CASE 3,贲门处胃癌 T3N0M0）食道下段未见受累（II期），手术治疗,CASE 4,贲门处胃癌 T4N1M0（IV期） 食道下段受累，扩大手术范围,CASE 4,T3N2M1（IV期），已只能保守或姑息治疗,CASE 5,5、胃癌TNM分期应基于病理结果,胃癌与胃溃疡、淋巴瘤、间质瘤等在病理上存在本质区别，治疗方案亦不相同，有时在CT鉴别上存在困难，单纯就病变本身而言，在缺少特异性征象时难以鉴别。 所以强调，CT对胃癌评估应基于已获得病理结果，谋求进一步治疗方案的确定时应用，否则将可能导致误诊误治的严重后果。,经病理证实的胃溃疡,CASE 1,手术病理证实的胃淋巴瘤,CASE 2,手术病理证实的胃淋巴瘤,CASE 3,手术病理证实的胃间质瘤,CASE 4,CASE 5,病理证实的卵巢癌胃转移,CASE 6,病理证实的食管癌胃转移,CASE 7,病理证实的幽门螺杆菌胃炎,CASE 8,病理证实的胃窦部腺瘤,CASE 9,病理证实的胃黏膜肥厚症,五、结肠癌,1、检查方法： （1）、检查前准备 检查前禁食，清洁肠道，按做肠镜标准进行准备。 （2）、低张药物 通常于扫描前1020分钟，6542 1020mg 肌注。 （3）、扫描前CT台上经肛门注水1000ml （4）、扫描 全腹平扫、动脉期、静脉期，必要时行延迟期扫描,依据国际抗癌联盟标准： （1）、结肠壁浸润的T分期标准： Tx：肿瘤不能评估。 T0：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌，粘膜内癌，无固有层侵犯。 T1期的标准为肿瘤仅侵及至粘膜下层。 T2期为肿瘤仅侵及至肌层。 T3期肿瘤已穿透肌层，侵及至浆膜下或无腹膜被覆的直肠周围组织。 T4期为肿瘤侵及至其他器官或其他组织结构。,2、CT判定结肠癌TNM分期标准,肠壁无论从薄厚、血供均不同于胃壁，影像上不能准确划分黏膜层、肌层、浆膜层，黏膜层强化也不如胃壁明显，所以往往出现T1/T2，T2/T3等。,T分期,充盈良好的结肠肠壁很薄，黏膜层、肌层、浆膜层不能准确区分；黏膜层没有明显的强化,T分期,周围脂肪间隙清晰,T1/T2,T分期,T分期,肠壁略毛糙与子宫界限清晰，存在脂肪间隙,T2/T3,周围脂肪密度可疑增高,T2/T3,T分期,周围脂肪间隙可疑增高,T2/T3,T分期,肠壁周围毛糙,T3,T分期,T分期,周围脂肪间隙浑浊 T3,T分期,明显的肠周脂肪间隙受侵，但与周围组织无贴近,T3,A,V,T分期,周围脂肪间隙浑浊，与临近小肠、肝脏存在脂肪间隙,T3,与胃窦壁紧贴，但仍能看清其交界面,T3,可疑T4,T分期,直肠癌与肛提肌、子宫界不清,T3/T4,T分期,T分期,周围脂肪间隙浑浊，增强扫描也不能确定临近小肠是否受累,T3/T4,系膜累及广泛，梨状肌界限欠清晰,T3/T4,T分期,侵及阑尾管口、阑尾、回盲瓣、末端回肠,T4,T分期,侵犯十二指肠壁,T4,T分期,2、CT判定结肠癌TNM分期标准,依据国际抗癌联盟标准： （2）、结肠癌淋巴结转移N分期标准： N0： 无局部淋巴结转移 N1： 有1 至 3个局部淋巴结转移 N2： 有 4个以上局部淋巴结转移,目前，对不典型的结肠癌转移性淋巴结的诊断始终有争议，目前还没有令人满意的影像学评价方法，位于结肠系膜内的淋巴结血供不够丰富，形状不够典型，暂以长径大于0.5cm作为暂时标准，但对淋巴结转移诊断的敏感性、特异性和准确性还有待提高。,N分期,N分期,病变周围的可疑淋巴结,N分期,长径大于0.5cm的淋巴结,N分期,长径大于0.5cm的淋巴结,N分期,系膜内广泛分布的淋巴结,依据国际抗癌联盟标准： （3）、结肠癌远处转移M分期标准： M0： 无远处转移 Mx：不能确定有否转移 M1： 有远处转移,3、远处转移M分期标准,M分期,肝