精神分裂症全程治疗的新思考.ppt

黄英民 （副主任医师） 玉林市第四人民医院 玉林市复退军人医院,精神分裂症全程治疗的新思考,精神心理卫生专科联盟学术讲座（2018-07-28）,内 容,最适合长期用药的新型精神药物,中国7地区精神分裂症的流行病学调查,精神分裂症的时点患病率5.31，终生患病率6.55； 初次发病年龄3014岁，30岁发病者65.8%； 病程121个月占68.3%； 学生，青年，中年发病率占比最大，成为精神分裂症防治的关键，同时对社会回归要求高。,精神分裂症阳性、阴性症状分型,阳性症状为主,阴性症状为主,混合型,精神功能的异常或亢进， 包括幻觉、妄想、明显 的思维形式障碍、反复 的行为紊乱和失控。,精神功能的减退或缺失， 包括情感平淡、言语贫乏 意志缺乏、无快感体验， 注意障碍,精神分裂症,I型,II型,混合型精神分裂症包括不符合I型和II型精神分裂症的标准 或同时符合二者的患者,2007年精神分裂症防治指南,脑内有四条多巴胺能通路,基底神经节,被盖,黑质,下丘脑,3黑质纹状体多巴胺通路,1中脑边缘多巴胺通路,2中脑皮质多巴胺通路,4结节漏斗多巴胺通路,精神分裂症的多巴胺假说,中脑额叶和中脑边缘多巴胺通路,阴性症状,阳性症状,额叶皮质 活动低下,边缘系统 活动过度,精神分裂症是一种神经退行性疾病！,精神分裂症可能的神经发育异常机制,Jaaro-Peled et al., 2009, Trends Neurosci,首发患者，随访两年表面收缩率进行性下降,精神分裂症脑组织萎缩:是神经纤维网的萎缩!, 树突长度缩短 50% 树突棘的数量和体积缩小 轴突末端体积缩小 胶质细胞数量减少 Black et al, 2004 Glantz and Lewis, 2000,缺失了什么 ?,Glantz, L. A. et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57:65-73.,纤维照片中的亮视野反映了在背外侧皮质第3层锥体细胞层的Golgi -染色的树突和树突棘390 (A)为正常对照者， (410 B和466 C)是两名精神分裂症患者,精神分裂症是一种复发性疾病,16 %,32 %,9 %,43 %,Shepherd M et al. Psychological medicine Monograph supplement. 1989; 15: 1-46.,慢性病人病程 5 年 (n=109),精神分裂症患者应接受包括抗精神病药物 在内的综合性、全程性、甚至终生性治疗。,治 疗,急性期：4-6w 巩固期：3-6M 维持期：2-5Y,从全程的角度思考治疗药物的选择,抗精神病药物的疗效、安全性、耐受性,Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56; Swartz MS, et al. Schizophr Bull 2003;29(1):33-43. ;Kelly, GR, et al. (1987). Soc Sci Med, 25(11), 1205-1211.,抗精神病药的疗效和安全性同样重要,疗效,安全性,15种抗精神病药治疗精神分裂症疗效和耐受性的荟萃分析,研究背景,研究方法,212项试验，包含43049名患者,研究结果：总体症状改善氨磺必利仅次于氯氮平,Lancet 2013;382:951-62,SMD=标准化均数差异，Crl=可信区间,研究结果：镇静嗜睡副作用氨磺必利最低,Lancet 2013;382:951-62,研究结果：氨磺必利体重增加的副作用较轻,Lancet 2013;382:951-62,研究结果：锥体外系不良反应居中,Lancet 2013;382:951-62,研究结果：所有原因引起的停药率氨磺必利最低,Lancet 2013;382:951-62,药物的疗效、耐受性和安全性,所有抗精神病药的疗效都一样吗？ 有差异，但是差别不大(The differences in efficacy between drugs were small (standardised mean differences 011055, median 024), and smaller overall than those for side-effects.) 所有的抗精神病药耐受性和安全性都一样吗？ 有差异，并且差异极大（The differences in tolerability and safety between drugs were so large.）,Lancet 2013;382:951-62,体重增加和代谢相关问题被认为是新型抗精神病药物的主要问题。 当然，奥氮平、佐替平和氯氮平在这方面最差，一些指南反对将 奥氮平作为一线药物应用于首发患者。,Lancet 2013;382:951-62,2009年精神分裂症PORT治疗建议,美国精神分裂症结局研究组（PORT） 系APA指南编写组 首发患者选择用药除外氯氮平和奥氮平,R. W. Buchanan et al. Schizophr Bul, 2010; 36(1):7193,哈佛流程 精神分裂症治疗流程,Osser DN, Roudsari MJ, Manschreck T. The psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore Program: an update on schizophrenia. Harv Rev Psychiatry. 2013;21(1):18-40,26,哈佛精神分裂症药物治疗流程 第一步,首发或首次选第二代药物，但除外 氯氮平 奥氮平 喹硫平 不能耐受/起效 换用其他药 增加剂量 长效制剂,27,皇家澳大利亚及新西兰精神科医师学会 精神分裂症及相关障碍管理的临床实践指南）,2016年5月Australian New Zealand Journal of Psychiatry,非情感性精神病初发患者， 首次选用二代抗精神分裂 症药物中不包含奥氮平， 并且3周后应答不理想继 续原来药物加量治疗，6- 8周应答不理想，才可换 用包括奥氮平在内的其他 二代抗精神分裂症药物。,NICE指南-治疗过程中须规律、系统监测,NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178,治疗有效性及药物副作用是临床医生常规监测的部分，运动障碍由于表现明显，也容易被观察，但对于较长期形成的体重变化、糖脂代谢水平变化，医生们是否已经形成定期、系统的监测习惯？,2014 NICE指南-急性期药物干预的选择,相比2009版，将代谢问题在药物选择中的考虑位次提升至第一,NICE 2009. National Clinical Guideline Number 82 NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178,NICE指南-如何进行急性期药物干预,2014：更强调基线代谢及心血管系统记录与评估 1、体重 2、腰围 3、脉搏及血压 4、空腹血糖、糖化血红蛋白（Hb1Ac）、血脂、催乳素 5、运动障碍的评估 6、营养状态的评估、饮食及体育锻炼水平,用药前，考虑患者目前与既往药物治疗的获益与副作用,NICE 2009. National Clinical Guideline Number 82 NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178,2015最新版中国指南的推荐,其他主要指南的精神分裂症选药建议,2015最新更新,氨磺必利是首发精神分裂症一线用药选择,氨磺必利治疗慢性精神分裂症急性恶化或复发（治疗推荐等级1，循证等级A）,对于幻觉妄想等精神病性症状为主的患者 不合作患者 可使用口服氨磺必利+注射苯二氮卓类 合作患者 优先口服非典型抗精神病药 如氨磺必利,赵靖平等. 中国精神分裂症防治指南（第二版）.中华医学电子音像出版社.2015年5月,NICE指南中从药物方案选择到随访治疗过程中 如此突出体重及糖、脂代谢的系统监测 意义何在？,相对风险OR值,精神分裂症患者中代谢问题比例显著增高,1McEvoy JP, et al. Schizophr Res 2005;80:19-32.,CATIE研究显示，689名符合分析标准的精神分裂症患者中，代谢综合征的发病率按照NECP及AHA标准都达到了40%以上！并且女性具有更高的可能伴随代谢综合征！,CATIE研究中的精神分裂症男性与NHANESIII的普通美国人群相比，发生MS的概率为后者138%，而女性患者达到了251%！,NECP：National Cholesterol Education Program AHA：American Heart Association NHANESIII：3rd National Health and Nutrition Examination Survey,超MS标准的代谢问题发生率,精神分裂症早亡因素分析,Laursen TM,et al. Annu. Rev. Clin. Psycho, 2014; 10 425-48,精神分裂症患者相对普通人群，预期寿命（Life Expectancy）要减少10-25年！ 丹麦国家注册研究中心对精神分裂症患者的早亡因素进行了分析 精神分裂症患者发生其他躯体疾病与普通人群的发生率比（incidence rate ratio）1的因素中，大量为糖脂代谢、心血管疾病,仅仅是超重和肥胖就已经在影响你的大脑。 Convit博士,Po Lai Yau, Mary Grace Castro,Adrian Tagani, Wai Hon Tsui, Antonio Convit. PEDIATRICS ,2012,130(4),代谢综合征显著影响认知功能,代谢综合征患者多项认知功能测试评分低于对照组，包括算数、拼写、注意力和思维灵活性； 代谢综合征患者的海马体积小于对照组，脑脊液体积大于对照组(P0.01)，而且白质的显微结构完整性下降。,49例14-20岁患有代谢综合征的青少年患者，62例作为对照组。,采用认知功能量表对参与者的智力、记忆力、注意力、执行力、精神运动效率等进行了全面的评估，并进行了大脑MRI扫描。,长期功能改善作用与早期体重增加(自基线至6周时体重增加7%，p0.05)呈负相关 6周时体重显著增加患者(7%体重增加)随后的 (p=0.031, t=2.156)(如图)功能改善情况较差,Agid O, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2013 Aug;23(8):842-51.,药物引起体重增加7%显著影响功能恢复,影响社会功能恢复的另一重要原因,镇静 嗜睡,镇静只是精神分裂症一种短期的治疗手段,镇静,长期镇静、嗜睡将会严重影响患者的预后,认知功能 注意 记忆 协调 精神运动活性,思睡 困倦 白天需要睡觉,阴性症状是神经认知及社会角色功能 之间的媒介,Schizophrenia Bulletin vol.40 no.6 pp.1452-1461.2014,对167例北美前驱期高危人群 进行纵向研究，随访12个月后 对96例重新评估 结果显示： 1，阴性症状和神经认知严重 影响了患者的社会角色功能 2，阴性症状又是患者神经认 知和社会角色功能之间的媒介,神经认知,阴性症状,社会角色功能,氨磺必利双重作用机制的药理特点,阻断突触后多巴胺受体，抑制多巴胺传导信号，主要控制阳性症状,中脑额叶通路 突触前结合,中脑边缘通路 突触后结合,阻断突触前多巴胺受体，增加多巴胺的分泌，主要控制阴性症状,氨磺必利,低剂量,高剂量,1.对DA能系统的选择性,2.对边缘系统