炎症性肠病复旦上课.ppt

炎症性肠病 Inflammatory Bowel Disease,复旦大学附属华东医院 消化内科 虞 阳,定义,炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病 包括溃疡性结肠炎( ulceraLive colitis, UC)和克罗恩病(Crohnsdisease, CD),病因和发病机制,环境：欧美高（与经济发达有关） 遗传：多基因病，遗传异质性疾病 感染：针对正常肠道菌群的异常免疫反应 免疫：肠道粘膜免疫系统（粘膜T细胞），非特异性免疫细胞和非免疫细胞释放免疫因子和介质,Ulcerative colitis,UC,溃疡性结肠炎,病理,从直肠起全结肠的连续性病变 黏膜弥漫性炎症 隐窝脓肿表浅溃疡 慢性过程：炎性息肉，瘢痕。少数癌变,临床表现,UC最常发生于青壮年期 发病高峰年龄为2049岁 男女性别差异不大(男:女约为1.0-1.3:1),临床表现（消化系统）,腹泻：黏液脓血便（活动期） 腹痛：左下、下腹痛，常有里急后重 腹胀：严重可食欲不振，恶心，呕吐 体征：左下腹部压痛，痉挛的左半结肠,临床表现（全身表现）,发热 衰弱 贫血 低蛋白血症 水、电解质紊乱,临床表现（肠外表现）,关节炎 皮肤，黏膜：结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡 眼：巩膜外层炎，前葡萄膜炎 共存：骶髂关节炎，强直性脊柱炎，原发性硬化性胆管炎,临床分型,病程分型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型 病情分型：据腹泻、便血、发热、脉率、贫血、和血沉分轻、中、重型 范围分型：直肠炎，直乙结肠炎，左半结肠炎（脾曲以下），全结肠炎。 分期：活动期、缓解期,并发症,中毒性结肠扩张（中毒性巨结肠），见于:暴发型，重症，横结肠严重 ；诱因：低钾、钡灌、抗胆碱药、阿片类；表现：恶化，毒血症，脱水，电解质紊乱。鼓肠，肠鸣音消失；辅助检查：血白分，X线示结肠扩张（易穿孔） 癌变：病程长，全结肠者 其它：出血、穿孔；梗阻少见,辅助检查,血液：WBC Hb。 ESR CRP 粪：粘液血便：红、脓细胞，至少3次找病原菌、阿米巴、血吸虫 自身抗体：P-ANCA(UC), ASCA(CD),辅助检查,结肠镜（最主要手段）：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：黏膜粗，细颗粒状，质脆易出血。弥漫糜烂，浅溃疡，假息肉。病理：糜烂，溃疡，隐窝脓肿。慢性：隐窝结构紊乱，杯状细胞少 钡剂灌肠：黏膜粗乱，颗粒状；多发浅溃疡边缘毛糙、毛刺，肠管缩短，结肠袋消失，肠壁硬。 *重症不宜钡灌,诊断,反复持续腹泻（黏液血便），腹痛、可伴全身症状。排除自限性肠炎、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核；克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎+结肠镜特征性改变至少1项及黏膜活检 拟诊：没条件肠镜，作钡灌者：钡灌征象至少1项 初发，症状，结肠镜表现不典型随访3-6月,有助癌变危险度的估计及监测策略的制定，亦有助治疗方案选择。,鉴别诊断,急性自限性结肠炎：各种细菌感染 阿米巴肠炎：右半结肠，深溃疡，滋养体或包囊，阿米巴抗体阳性 血吸虫：疫水，肝脾大，大便虫卵，直肠镜检：黄褐色颗粒内有虫卵 UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)感染 克罗恩病 大肠癌：直肠指检发现肿块 肠易激综合征 其它肠炎；缺血，放射，过敏等,治疗（一般治疗）,休息，饮食，营养。重症：胃肠外营养 腹痛，腹泻：慎用抗胆碱药、止泻药（诱发中毒性巨结肠） 重症继发感染：静脉广谱抗菌素、合用甲硝唑治厌氧菌,治疗（药物治疗）,氨基水杨酸：SASP(柳氮磺胺吡啶)，1g qid，缓解后3-4g /天，3年。5-ASA 糖皮质激素：中重度；泼尼松40-60mg/d po.更重者静滴氢可300mg，甲泼尼龙48mg或地米10mg/d，7-10天后改泼尼松60mg/d，渐减，加氨基水杨酸 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤，环孢素 *仅直乙肠病变可用琥珀氢可或地米灌肠；局限于直肠者用布地奈德泡沫灌肠剂2 mg，或5-ASA栓 完全缓解是指完全无症状（大便次数正常且无血便及里急后重）伴随内镜复查见黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症）,治疗（手术治疗）,急诊手术：内科治疗无效的大出血，穿孔，重症，特别是中毒性巨结肠内科治疗无效伴脓毒血症 择期手术：癌变或慢性持续，内科疗效不理想或糖皮质激素不良反应太大 手术方式：一般全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术,Crohns disease,克罗恩病,病理,回肠末段，邻近右半结肠，可累及全消化道 大体：节段性；从鹅口疮样溃疡发展到纵行、 裂隙溃疡（黏膜鹅卵石样）全层 组织学：非干酪坏死性肉芽肿；裂隙溃疡，深达肌层；全层炎症 *全层病变引起肠腔狭窄，梗阻；深溃疡穿孔引起脓肿或内外瘘；渗出和慢性穿孔均可引起肠粘连,临床表现,CD最常发生于青年期 发病高峰年龄为1835岁 男性略多于女性（男:女约为1.5:1） 临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症,临床表现（消化系统）,腹痛(最常见):右下和脐周的痉挛性痛，伴压痛 腹泻:糊状便 腹块:粘连，淋巴结，内瘘，脓肿所致 瘘管 肛门直肠周围病变,临床表现（全身及肠外表现）,全身表现：发热：低中度间歇热；营养障碍 肠外表现：与溃结相似，但发生率高,并发症,梗阻最常见 其次是腹腔内脓肿 偶可急性穿孔或大出血 直肠或结肠受累者可发生癌变,辅助检查,实验室检查：活动期WBC，ESR， CRP上升（炎症），贫血白蛋白下降常见，粪隐血常阳性，自身抗体出现 影像学（X线）：病变节段性；纵行溃疡，鹅卵石症；假息肉，多发性狭窄或肠壁僵硬（此外B超，CT，MRI可显示肠壁增厚，腹腔脓肿，包块）；黏膜皱襞粗乱,辅助检查,结肠镜：表现同影像学，并可活检 *近来有胶囊胃镜，双气囊小肠镜 活检：非干酪性肉芽肿 小肠镜 CT、MRI肠道显像,诊断,慢性右下腹痛，腹泻或压痛，发热 X线和结肠镜发现病变主要在回肠末端附近，呈节段性分布 应考虑本病，必须排除肠道炎症、非炎症疾病和肿瘤 CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察,诊断：WHO诊断要点,注：a:随着时间推移B1可发展为B2或B3； b:L4可与L1、L2、L3同时存在； c:p为肛周病变，可与B1、B2、B3同时存在,CDAI记分：4分为缓解期；5-8分为中度活动期；9分为重度活动期,鉴别诊断,肠结核：多继发于肺结核；回盲部，累及邻近结肠，不呈节段性分布，浅溃疡，横行；结核菌素试验阳性；抗TB治疗有效；干酪坏死性肉芽肿 肠恶性淋巴瘤：可局限在小肠，多灶性，但X线示肠内广泛浸蚀，较大指压痕或充盈缺损；B超CT肠壁明显增厚，腹腔淋巴节肿大；进展快 溃疡性结肠炎 急性阑尾炎 其它：血吸虫病，阿米巴肠炎，出血坏死性肠炎，缺血性肠炎,溃疡性结肠炎与克罗恩病鉴别诊断,治疗,一般治疗: 戒烟，高营养，低渣；重症用完全胃肠外营养；腹痛，腹泻：抗胆硷，止泻药；感染：静脉