沈志青检验.ppt

第十二章 免疫性溶血性贫血,桂林医学院附属医院 输血科 沈志青,定义,由于机体免疫功能紊乱产生自身或意外抗体，并与自身正常细胞表面的抗原结合或激活补体，引起红细胞破坏而导致的一组溶血性贫血。,教学目标,掌握HDFN 、AIHA 及药物诱发的 免疫性溶血性贫血的定义、实验室检查,熟悉HDFN 、AIHA、药物诱发的免疫性 溶血性贫血的发病原因、发病机制、临床表现,了解HDFN 、AIHA、药物诱发的免疫 性溶血性贫血的辅助检查、治疗及预防措施,第一节 新生儿溶血病,Hemolytic Disease Of The Newborn,定义,指母胎血型不合所致的胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病,一、发病原因,1、ABO血型不合,2、RhD血型不合,多见母亲O型，胎儿 或新生儿A型或B型,母亲RhD抗原阴性 胎儿RhD抗原阳性,是不是只要血型不合就发生溶血？,二、发病机制,第一胎不溶血,第二胎溶血,二、发病机制,（二）Rh血型不合溶血病,Rh阳性 胎儿血,胎儿已娩出,胎儿Rh阳性,Rh阴性母血,产生IgM 抗体 产生少量 IgG抗体,少量胎儿血,母血循环,胎儿红细胞破坏,产生大量 IgG抗体,胎盘,二、发病机制,Rh 溶 血 病 第 一 胎 发 病,Rh阴性母亲 既往流产史,外祖母学说,Rh阴性母亲既往 输注Rh阳性血液,三、临床表现,四、实验室检查,四、实验室检查,四、实验室检查,新生儿溶血三项试验：,直接抗球蛋白试验,游离试验,释放试验,4、游离试验 游离试验是在新生儿血清中检测是否存在能与红细胞结合的尚未致敏红细胞的不完全抗体，结果阳性可考虑新生儿溶血病。 方法：间接抗球蛋白试验检测新生儿血清分别 与A、B、O型RBC或谱细胞的反应。,四、实验室检查,游离试验结果判断,四、实验室检查,5、释放试验 释放试验是诊断新生儿溶血病的主要依据，结果阳性可诊断新生儿溶血病。致敏红细胞通过加热使抗体释放出来，而释放液中抗体的特异性可用标准红细胞来确定。 ABO溶血病-56热放散法 Rh溶血病-乙醚放散法。,四、实验室检查,释放试验结果判断,四、实验室检查,ABO新生儿溶血病检测的结果判断,四、实验室检查,四、辅助检查,全身水肿 可见软组织增宽透明带 四肢弯曲度较差,可出现肝脾肿大 胸腹腔积液征象,2.超声检查,1.X线检查,五、诊断与鉴别诊断,1.既往有原因不明的死 胎、流产、输血史、新生 儿重症黄疸史的孕妇,2. 生后早期出现 进行性黄疸加深,3.特异性抗体 检查结果阳性,诊 断,鉴别诊断：,五、诊断与鉴别诊断,1、红细胞酶缺陷 （G-6-PD缺乏症）,2、红细胞膜缺陷 （遗传性球形红细胞增多症）,3、感染 （新生儿败血症）,六、治疗措施,(一)药物治疗 激素、酶诱导剂、碳酸氢钠、葡萄糖溶液、中药等。 作用：降低胆红素、预防胆红素脑病、提供热量退黄等。,（二）光疗 降低血清未结合胆红素简单有效的方法 原理：脂溶性胆红素在光和氧的作用下形成水溶性胆红素从胆汁或尿液排出。,六、治疗措施,六、治疗措施,（三）血液治疗 1、血液制剂和血制品输注 可输注血浆和（或）白蛋白,（三）血液治疗 2、换血疗法 1、置换出血液中已致敏红细胞及抗体 2、阻止进一步溶血，减少血清非结合胆红素浓度，预防发生胆红素脑病 3、纠正贫血，防止心力衰竭。,六、治疗措施,指征： 产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生时 有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭，脐血Hb120g/L; 脐血胆红素3.5-4mg/dl，或出生后6h达6mg/dl，12h达13mg/dl； 生后胆红素已达18-20mg/dl、早产儿胆红素达16mg/dl； 已有早期胆红素脑病症状。,六、治疗措施,方法换血量 一般为患儿血量2倍（约85ml/kg）。换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。 方法换血途径 脐静脉或其他较大静脉进行换血。 动、静脉同步换血。,六、治疗措施,血液制品选择： ABO溶血病 AB型血浆与O型红细胞的混血。 Rh溶血病 Rh系统与母亲同型、ABO血型与 患儿同型全血（3天内） Rh溶血病合并ABO溶血病 Rh阴性O型RBC和AB型血浆,六、治疗措施,七、预防措施,（一）胎儿期 1、提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇 本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上 羊水胆红素增高 胎肺已成熟,（一）胎儿期 2、血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血 用于：Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩,七、预防措施,（一）胎儿期 3、宫内输血 直接将与孕妇血清不凝集的红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内 目的：纠正贫血 用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺未成熟者,七、预防措施,七、预防措施,（二）出生后 Rh阴性妇女在流产或娩出Rh阳性新胎儿后72h内，肌注相应抗Rh（IgG）免疫球蛋白300ug，以中和进入母血的Rh抗原。再次妊娠29周时再肌注1次效果更好。,第二节,自身免疫性溶血性贫血 Autoimmune hemolytic anemia AIHA,定义,由于自身免疫机制紊乱产生抗自身红细胞的抗体，导致自身红细胞破坏的一组溶血性贫血。,一、疾病分类与发病原因,根据抗体在机体内作用的最适温度，将AIHA分为温抗体型和冷抗体型。,温抗体型 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37 是对红细胞膜的亲和力最强而得名，这种自 身抗体主要是IgG型，少数是IgM。 温抗体型是AIHA中最常见的类型。可分为特发性及继发性两种。,一、疾病分类与发病原因,一、疾病分类与发病原因,常见继发性疾病 1、血液或淋巴系统肿瘤：慢性淋巴细胞白血病、慢性髓细胞性白血病、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、原因不明性巨球蛋白血症等。 2、结蹄组织病：系统性红细胞狼疮、硬皮病、类风湿关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺炎、重症肌无力等。 3、感染性疾病：尤其是儿童病毒感染或支原体感染。,一、疾病分类与发病原因,4、免疫系统疾病：低丙种球蛋白血症、异常球蛋白血症、免疫缺陷病等。 5、胃肠系统病：溃疡性结肠炎。 6、良、恶性实体肿瘤：卵巢皮样囊肿、畸胎瘤、肺癌、肾癌。 7、其他：高雪病、硬化性胆管炎、肾移植后等。,冷抗体型 主要为IgM，因在低温时可以较强地凝聚红细胞称为冷凝集素。 IgG体也可偶见，它们有较强的补体结合能力，可引起阵发性寒冷性血红蛋白尿症。罕见IgA，但这些抗体在体内不引起溶血，主要是由于缺乏补体结合的活性。,一、疾病分类与发病原因,病因 1、感染性疾病：尤其是病毒感染、支原体感染、原虫感染等。 2、淋巴增生性疾病：尤其是大细胞淋巴瘤等。 3、良、恶性实体肿瘤等。,一、疾病分类与发病原因,二、发病机制,一般情况下，在免疫系统发育和功能的过程中，机体可通过免疫耐受机制包括中枢耐受和周围耐受使免疫系统不对自身细胞或组织发生免疫反应。倘若某些因素促使这种免疫耐受遭受破坏，其免疫系统对自身细胞或组织产生体液或细胞免疫介导性破坏，造成自身免疫性疾病。,二、发病机制,温抗体型 温抗体型AIHA的自身抗体多为不完全抗体，与红细胞结合，使抗体的Fc端构型发生变化，同时激活少量补体使红细胞膜上黏附一定量的C3b/C4b，通过单核-吞噬细胞系统器官时被巨噬细胞识别，分别与单核-巨噬细胞上的Fc受体及C3b/C4b受体结合并被吞噬破坏，从而发生血管外溶血。,冷抗体型 冷抗体型AIHA的自身抗体主要有两类，即冷凝集素和D-L抗体。 冷凝集素 大多数是IgM抗体，抗I抗体。低温条件可直接引起红细胞的凝集；2025时与补体结合最活跃，并能通过经典补体激活途径形成C5C9膜攻击复合物，造成红细胞直接破坏，致血管内溶血。 D-L抗体 主要是一种IgG型双相溶血素，可见抗P抗体。,二、发病机制,三、临床表现,临床表现多样化，轻重不一。一般起病缓慢，常表现为全身虚弱、头昏，以发热和溶血起病者较少见。急性起病易见于小儿，但也可见于成人，往往有病毒感染史。,温抗体型 临床表现多样化，轻重不一。起病急，数月后才发现有贫血，表现为虚弱及头晕。以发热及溶血起病就诊患者相对较少。急性型以小儿多见，易伴有病毒感染；起病急，有寒战、高热、腰背痛、呕吐和腹泻等。严重时可伴休克或头痛、烦躁、昏迷等神经症状。,三、临床表现,冷抗体型 冷凝集素病 因冷凝集素引起毛细血管内红细胞凝集导致循环障碍及慢性溶血。 阵发性寒冷性血红蛋白尿 急性发作时在全身或局部机体遇到寒冷后可出现血红蛋白尿，可伴有寒战、高热、腰背痛、四肢、呕吐等急性血管内溶血的表现；也可出现皮肤苍白、黄疸、肝脾轻度肿大。,三、临床表现,四、实验室检查,一般检查 血常规 贫血程度不一，重者血红蛋白可50/L， 为正细胞性贫血。严重患者体外细胞有自凝现象。急性溶血阶段白细胞计数增多，血小板计数多数正常。网织红细胞值明显增高，可达0.50. 骨髓检查 骨髓成增生性反应，以幼红细胞增生为主，15患者幼红细胞可呈巨幼样变。,溶血相关检查 其他 血清华氏反应呈阳性，免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，循环免疫复合物增多，补体C3下降。,血清胆红素：血清胆红素增高， 以非结合胆红素增高为主,尿液检查：尿胆原阳性。 可出现尿游离血红蛋白 或尿含铁血核黄素阳性,四、实验室检查,特殊检查 直接抗人球蛋白试验 呈阳性是诊断温抗体型AIHA重要指标。 冷凝集素试验 呈阳性是诊断凝集素病指标 冷溶血试验 呈阳性是诊断阵发性寒冷性血红高蛋白尿指标,四、实验室检查,五、诊断与鉴别诊断,诊断 根据贫血、黄疸、肝脾肿大、网织红细胞增高等溶血性贫血的临床及实验室检查特点，除外其他类型溶血性贫血时，应考虑AIHA的诊断。 倘若Coombs试验阳性可诊断为温抗体型，但阴性也不可排除。 用肾上腺皮质激素进行诊断性治疗，有效也可作为诊断的依据之一,冷凝集素试验阳性可诊断为冷凝集素病。 冷溶血试验阳性可诊断为阵发性寒冷性血红蛋白尿。,五、诊断与鉴别诊断,六、治疗措施,由于本病大多继发于其他疾病，故明确诊断后应继续寻找有无原发疾病是关键。,温抗体型 病因明确者应积极治疗原发病。 可应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。也可加用大剂量静脉注射丙种球蛋白。,六、治疗措施,若应用大剂量糖皮质激素治疗后2周溶血和贫血无改善；或每日需较大剂量维持血液学的改善；或不能耐受糖皮质激素与免疫抑制剂治疗等应考虑脾切除治疗。,六、治疗措施,若抗体低度高，糖皮质激素治疗效果差的患者可考虑血浆置换治疗。 若患者具有溶血危象或贫血严重可适量输注红细胞制剂。,六、治疗措施,冷抗体型 避免寒冷刺激，注意保暖。 对保暖及支持治疗无效患者可应用免疫抑制剂。,六、治疗措施,定义 药物进入机体后由于免疫因素从而导致红细胞大量破坏。约占溶血性贫血的10，若急性起病，可危及患者生命。,第三节 药物诱发的免疫性溶血性贫血,（一）根据损伤途径分类 1.药物免疫导致抗体介导的溶血反应 2.药物作用于遗传性酶缺陷的红细胞 （如G-6-PD缺乏者）导致的溶血反应 3.药物作用于异常血红蛋白所致的溶血反应,发病机制,（二）根据药物特性分类 1.半抗原型 常见于青霉素类制剂，也可见于头孢菌素类和四环素类。药物作为半抗原与红细胞膜及血清内蛋白质形成全抗原，所产生的抗体与吸附在红细胞上的药物发生反应，进而损伤破坏有药物结合的红细胞，产生溶血；对正常红细胞无作用。,发病机制,2.免疫复合物型 常见于异烟肼、利福平、奎宁、奎尼丁、对氨基水杨酸、磺胺类药物等。药物首次 与机体接触时与血清蛋白结合形成抗原 ，刺激机体产生抗体。当重复应用此类药物时，其免疫复合物吸附到红细胞膜上并激活补体，导致红细胞破坏，产生溶血。,3.自身抗体型 常见于-甲基多巴、左旋多巴等。抗体产生与药物有关，但抗体与药物无特异性。血清中抗体与自身红细胞相互作用，可能是药物改变红细胞膜Rh血型抗原的蛋白，形成能与Rh血型抗原蛋白起交叉反应的抗体。,4.非免疫性蛋白吸附型 常见于头孢菌素类药物。约15患者 使用头孢菌素后12天，可出现直接抗人球 蛋白实验阳性。是由于血浆蛋白包括免疫球 蛋白、补体、白蛋白、纤维蛋白原等非特异 性吸附与红细胞膜上引起的，但通常无溶血现象。 严格讲此型不属于药物诱发的免疫性溶血性贫血,（一）诊断依据 1.临床表现 近期服药史。轻者可见头晕、乏力、面色苍白等；重者可见寒战、发热，腰背痛，酱油样尿，贫血貌、黄疸，肝大、脾大等。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据 2.