布地奈德特布他林沐舒坦联合雾化治疗婴幼儿喘息性疾病.ppt

襄阳区人民医院儿科,布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化治疗婴幼儿喘息性疾病,新业务新技术运行情况演示,Company Logo,项目简介,XiangYang hospital,Company Logo,项目国内外应用情况,XiangYang hospital,喘息是婴幼儿罹患下呼吸道疾病的常见症状，其患病率及 死亡率呈逐年上升趋势，已成为众所关注的公共卫生问题。 针对喘息患儿的治疗，以往常用静滴氨茶碱及全身应用糖皮 质激素，虽有一定临床疗效，但具显著的副作用。 近年来，随着研究的不断深入，新的药物及用药方法被逐 渐应用于临床，布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化治疗， 已被国内外众多医院采用。而2006 GINA方案中，已将吸入糖 皮质激素+2受体激动剂列为最基本的治疗原则。 荟萃各家临床研究结果表明：布地奈德、特布他林、沐舒 坦联合雾化治疗喘息性疾病，可明显缩短病程，并迅速改善 症状、体征，且具有操作简便、高效、迅速、安全，易为家 长及患儿接受等优点，值得临床推广应用。,Company Logo,项目应用前景,XiangYang hospital,婴幼儿喘息性疾病常需反复住院治疗，给患儿家庭带来极 大的困扰，而喘息的反复发作，对支气管造成不完全可逆的形 态学改变及气道重构，可对肺功能造成较持久的影响，严重影 响儿童的身心发育，推广喘息性疾病的更有效、更安全的治疗， 无疑会有更广阔的经济效益和社会效益。,Company Logo,项目主要措施,XiangYang hospital,对具有喘息症状的呼吸道疾病的患儿，根据病因给予相应 的抗感染、对症、支持治疗，在此基础上，在得到患儿家属同 意的情况下，给予布地奈德雾化悬液（0.5mg-1mg）、特布他林 雾化悬液（2.5mg-5mg）、沐舒坦针剂（7.5mg-15mg），根据喘 息的严重程度，一日1-2次，通过压缩空气泵及气动雾化器联合 雾化吸入治疗，在患儿住院期间定期检查血钾，及时处理低血 钾情况，并跟踪观察患儿出院后的体格发育情况；对家属不同 意采取上述治疗的患儿，列为对照组，仍采用静滴氨茶碱+地塞 米松治疗 。,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,与成人和年长儿比较 婴幼儿的表现为： 喘息的发生率很高 哮喘患病率也不低 就医率高 喘息住院率 比成人高6倍,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,2000,04岁 514岁 15岁,15岁,5-14岁,04岁,婴幼儿的“喘息”和“哮喘”,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,婴幼儿喘息性疾病的构成比,极低出生体重儿、早产儿的喘息,症状间歇出现的持续性喘息 (或反复喘息),反复发作性喘息性下呼吸道疾病,急性毛细支气管炎后的反复喘息,从无喘息,70,20,10,1,1,1,慢性疾病所致的喘息 囊性纤维化 先天性疾病 先天性感染,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,糖皮质激素,2受体 激动剂,粘痰溶解剂,压缩空气泵及气动雾化器,支气管平滑肌痉挛、气道粘膜水肿、粘液分泌增多、 粘膜纤毛功能障碍、支气管粘膜肥厚、支气管粘液栓塞,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,糖皮质激素起效的分子生物学机制,经典途径 细胞浆受体,糖皮质激素受体复合物,调节靶基因转录速率,促进抗炎蛋白合成 抑制促炎蛋白合成,控制气道炎症 持续 改善症状,非经典途径 非细胞浆受体,高浓度GS分子 嵌入细胞膜,GS分子与细胞膜 受体结合,GS分子与细胞膜 特殊位点结合,通过细胞膜理化 作用，减少ATP 形成，使得炎症 反应下降,产生非基因血管 效应，导致气道 血管平滑肌收缩 ，减少气道血流,调节Ca，K离子 通道活性，抑 制ATP转化，从 而降低细胞活性,控制气道炎症，快速 改善症状,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,两种糖皮质激素受体特性比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097KD 97150KD,数 量 75%90% 10%25%,解离常数* 19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松 *解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/ KD：受体亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体 故需要足量激素才能有效启动膜受体而快速起效,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,1,2,4,5,6,7,8,9,3,0,10,11,12,年龄（岁）,13,14,15,16,丙酸氟替卡松气雾剂,丙酸倍氯米松气雾剂,布地奈德干粉剂,丙酸氟替卡松干粉剂,氢羟强的松龙气雾剂,布地奈德定量气雾剂,布地奈德混悬液,丙酸氟替卡松干粉剂或气雾剂,2002年美国FDA批准：为12个月8岁儿童唯一可选,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,血管的过度灌注是气道急性炎症的表现，因此吸入性糖皮质激素的血管收缩效应与其急性抗炎效应密切相关 布地奈德能够显著降低气道血流量，其抗炎效应在哮喘患者中的表现更为显著,布地奈德的血管收缩效应优于其他吸入激素,哮喘患者吸入三组激素的血管收缩效应比较,*与基线相比： p0.05,90,80,70,60,50,40,30,0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 剂量(g),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Qaw(l min-1ml-1),氟替卡松 倍氯米松 布地奈德,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,足量布地奈德快速有效控制急性喘息,结果显示：雾化普米克令舒 三剂雾化治疗后当即,1小时即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组,雾化前 三剂雾化结束 雾化结束后1小时 雾化结束后2小时,雾化吸入布地奈德 （0.8mg三剂，间隔半小时） +雾化吸入2受体激动剂（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=41,口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+雾 化吸2受体激动剂（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=39,*P0.001,*P0.001,*P0.001,*P0.001,呼吸窘迫评分,肺指数,0,0,4,8,6,12,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾化吸入布地奈德 (0.8mg共3次，间隔半小时)+雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=41,100 80 60 40 20 0,急性哮喘完全缓解比例（%),三剂雾化结束,雾化结束后 1小时,雾化结束后 2小时,P0.001,P0.001,P0.001,口服强的松龙(雾化吸入2受体激动剂之前，2mg/kg)+ 雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=39,结果显示：布地奈德组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后1、2小时均优于口服强的松龙组。,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,特布他林为短效2受体激动剂，具有极强的支气管舒张 作用，吸入后3min起效，它可通过对气道平滑肌和肥大细胞 表面的2受体的兴奋，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和 嗜碱性粒细胞脱颗粒及炎性介质的释放，降低微血管的通透 性，增加气道上皮纤毛的摆动，抑制由内源性递质及黏膜纤 毛清除加剧而引起的水肿，有利于肺泡内氧穿过肺泡膈弥散 进入毛细血管，改善通气/血流比值，减少肺泡-动脉血氧分 压，增加肺氧合，提高PaO2，迅速纠正低氧血症以缓解哮喘 症状。,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,速效2 受体激动剂,吸入型 糖皮质激素,通过非基因作用迅速 显示细胞效果 减少微血管渗漏,舒张气道平滑肌 抑制气道高反应,迅速缓解症状,增加细胞膜上2受体合成,缓解支气管痉挛,控制气道非特异性炎症,增加激素受体敏感性,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,沐舒坦是新一代粘痰溶解剂，能促进肺表面活性物质的 分泌及气道液体分泌，促进粘痰溶解，显著降低痰黏度， 增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排除，改善通气功能 和呼吸困难状况。,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,2受体激动剂和糖皮质激素主要毒副作用： 2受体激动剂在使支气管平滑肌松弛、支气管扩张的同时，可通过兴奋 骨骼肌上的2受体，使细胞内cAMP含量增加，细胞膜上的Na+K+ATP 酶激活，引起细胞内Na+与细胞外K+的交换，K+沿骨骼肌K通道进入骨骼肌 内，因此，2受体激动剂有导致血钾降低的作用；糖皮质激素具有一定的 盐皮质激素作用，可促进肾脏排出K+，使细胞内的K+丢失，引起低钾血症， 甚至引起代谢性低钾性碱中毒。因此糖皮质激素与2受体激动剂合用时， 有导致患儿发生低钾的危险。 应用2受体激动剂治疗除发生低血钾症外，近年来也发现了不少不良反 应，如过敏反应、心律失常、尿潴留、幻视、LGL综合征、青光眼、药疹等。 另曾观察到应用雾化吸入布地奈德患儿中，对其生长有一小的（1cm）， 暂时的（限于第一年）、短期的影响，而一些双盲、对照、多中心的研究证 实：不管糖皮质激素如何应用，患儿最终可达其最后预计的成人身高。,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾化吸入疗法是指药物通过喷雾器变成细微的雾状微粒，随着患儿自然呼吸直接进入呼吸道，达到治疗气道疾病的目的。,口服、静脉：,血循环,肺,吸入：,肺,血循环,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小 支气管扩张剂吸入 治疗的疗效远远优 于口服治疗,吸入药物在肺部的分布,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾粒大小 5m 太大 0.5m 太小 0.5-5 m 理想范围 中央气道 5-10m （气管和支气管） 中间气道 3-5m （支气管） 末梢气道 0.5-3m (末梢支气管，肺泡）,雾粒大小影响药物沉积,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾化器种类,超声雾化器 体积大，寿命短 有些药物可被超声波或 加热破坏(糖皮质激素) 提供的药粒直径较大 气雾密度高，增加气道阻力 部件不易清洗消毒,气动雾化器(喷射式) 体积小，耐用 不加热，能雾化各种药物 (包括激素) 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,Company Logo,项目半年工作总结,XiangYang hospital,2009.1.1-2009.6.30 共开展136例 疗效：喘息症状消失天数：联合雾化组3.12天，同期氨茶碱+地塞米松组4.75天，两组资料对比，差异有显著性(P0.01)；平均住院天数：联合雾化组7.24天，氨茶碱+地塞米松组9.1天。两组资料对比，差异有显著性(P0.01)。 安全性：联合雾化组低钾血症发生率为11.5%，均为轻度低钾血症，无一例重度低钾血症，给予补钾后血钾恢复正常；有7例患儿出现手指震颤现象，停药后消失；无过敏反应、心律失常、尿潴留、幻视、LGL综合征、青光眼、药疹等反应。 社会效益：多数患儿家属治疗满意。,Company Logo,项目一年工作总结,XiangYang hospital,2009.1.1-2009.12.31 共开展284例 疗效：喘息症状消失天数：联合雾化组3.6天，同期氨茶碱+地塞米松组5.15天，两组资料对比，差异有显著性(P0.01)；平均住院天数：联合雾化组8.0天，氨茶碱+地塞米松组10.1天。两组资料对比，差异有显著性(P0.01)。 安全性：联合雾化组低钾血症发生率为14.2%，多为轻度低钾血症，给予补钾后血钾恢复正常，一例重度低钾血症，停药并给予补钾后血钾恢复正常； 12例患儿出现手指震颤现象，停药后消失；发生轻度过敏1例、药疹3例，经停药及对症处理后症状好转。 社会效益：多数患儿家属治疗满意。,Company Logo,风险预警处置方案,XiangYang hospital,我科开展此新业务例数尚少，时间尚短，而各家文献均缺乏大样本及远期的临床研究，此新业务在儿科治疗的安全性仍有待进一步确定，故设立以下风险预警和损害处置方案： 1.对预计