创伤失血性休克输血输液策略.ppt

,创伤失血性休克输血输液策略,文山州人民医院：李朝标,今天！创伤+输血的现状,创伤外科输血涉及到外科急性失血，创伤和急诊外科输血，严重创伤急救或大手术时大量输血，失血性休克输血等。主要问题是因为急性大量失血引起的一系列病理生理改变。 资料显示，全世界因创伤而死亡的病例每年高达50060例，位居人类死亡第三。研究资料及临床实践证实，创伤失血性休克病人止血前输液或输血血压升高至正常值或更高出血量反而增多，死亡率增高。 近年来提出的损伤控制复苏主张迅速控制出血即快速及时外科止血、防止酸中毒和凝血功能紊乱及低体温，限制过多的晶体液。被广泛应用于失血性休克和致命性创伤患者的复苏和输血指导。,血液基本知识,大量输血的并发症及治疗,治疗,失血性休克病理生理改变,血液的基本知识：,血液的组成 1.血浆55%-60%包括：水，气体，无机盐类，血浆蛋白质和脂类等。 2.血细胞：40-45%，包括红细胞，白细胞，血浆，血小板等。 血量：约占体重的8%，按50kg计算，4000ml，妊娠期血容量可增加30%左右，或70-80ml/kg计算 血浆PH：7.35-7.45 血浆渗透压：在37时，其大小与0.9%NS相同，约为313mOsml/L,血液的功能,二.血液的功能 1.运输：O2，CO2 2.维持机体内外环境相对稳定，PH，渗透压 3.凝血和止血 4.防御和保护,血细胞的生成与破坏,1.每公斤体重，每天生成和破坏的 红细胞和血小板各占2.5x109个左右 2.红细胞平均寿命为120天 3.血小板平均寿命14天 4.其他血细胞：如中性粒细胞，一般3天。,（一）失血量的估计和休克分级,2.失血量20% 早期休克（1000-1200ml）,3.失血量30% 明显休克（1500-1800ml）,4.失血量40% 重度休克（2000-2400ml）,失血量15%，HR，无休克症状,（三）代偿和体液转移,1.血液重新分布：保障心脑肾重要器官供血（消化系统收缩） 2.组织间液迅速向血管内转移（自体输液） 失血1000ml -120ml/h 失血2000ml- 500-1000ml/h 3.组织间液向细胞内转移血容量同时组织间液补充晶体液,三.治疗策略,（一）扩容： 1.晶体液扩容：补充血容量和组织间液 早期有效，6小时内，失血量的3-4倍，首选平衡液1000-2000ml,1小时内快速扩容。注意“心肺功能”，留存4小时 2.晶胶按比例输入：1:1 - 2:1均可。,（二）输血,1.输血指征：传统输血标准 10/30（Hb100g/L,Hct30%）,1941年提出后被广泛认同 现在临床输血技术规范创伤输血指征 Hb100g/L,不推荐输血 Hb70g/L输血 70-100g/L根据贫血程度，心肺代偿功能，年龄，代谢率决定。 2.儿童建议维持Hb80g/L,主要缺什么？容量问题？细胞成份?凝血因子？,临床工作中可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量： 成人：浓缩红细胞补充量=（HCT预计55体重HCT实测值55体重）0.60 小儿红细胞补充量=（Hb预计-Hb实测值）体重5（Hb单位：mg/dl) 注意：4u浓缩红细胞可提高1gHb 血小板100109/L，不需要输入，手工分离保存期24小时 血小板50109/L，应考虑输入血小板，机采分离保存期5天 每份机采浓缩血小板（200ml）可使成人增加30-50109/L血小板量 小儿输注血小板5ml/kg,可使外周血小板增加（20-50）109/L,血浆，冷沉淀,血浆 1.血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、 新鲜血浆。 2.使用FFP的指征； PT或APTT正常1.5倍 INR2.0 创伤弥漫性渗血 大量出血或输入大量库存血或浓缩红 凝血功能障碍 紧急对抗华法令 每单位（200ml）FFP可使成人增加2-3%的凝血因子 注意：过敏反应，特别是小儿 3.冷沉淀：补充纤维蛋白原，VII因子 维持100-150mg/dl ,20U可恢复到需要值 4.全血：急性大失血或持续活动性出血自身血容量30% 新鲜全血：DIC 、新生儿、 早产儿 、严重肝肾功能不全,新进展,一贮存式自身输血：术前一定时间采集患者自身血液进行保护，在手术期间输用（Hb110g/L Hct33%） 二急性等容性血液稀释（ANH） 一般在麻醉后，手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量的自体血在室温下保存备用，同时输注胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少，待主要出血操作完成后根据术中失血及患者的情况将自身血回输给患者（Hb110g/L Hct33%） 三自体血液回收回输 血液回收是指使用血液回收装置，将患者体腔积血，手术出血及术中引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处置，然后回输给患者。 设备耗材：30万/台，1000元/套，医保不给收费 禁忌症：6小时以上，癌细胞，污染，感染，溶血等。,四.大量输血并发症及防治,大量输血 ：指输血10U以上或24小时内输血达病人一个血容量，或3小时内输血超过50%的血容量。 枸橼酸中毒：低钙补钙 体温过低：加热，保护 凝血机制障碍：D