癌症三级预防苏州大学.ppt

恶性肿瘤的三级预防与康复治疗,刘小军 肿瘤内科,2000年开始，癌症超过心脏疾病，成为死因第一位,恶性肿瘤位居城乡居民死因第一位,2019年城市居民前十位死因 恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系病 损伤及中毒 内分泌营养和代谢疾病 消化系病 泌尿生殖系病 神经系病 精神障碍,2019年农村居民前十位死因为： 恶性肿瘤 脑血管病 呼吸系病 心脏病 损伤及中毒 消化系病 内分泌营养和代谢疾病 泌尿生殖系病 神经系病 精神障碍,面对癌症，并非束手无策,1/3癌症是 可以预防的,1/3癌症通过 早发现早诊断早治疗 是可以治愈的,1/3癌症通过适 当治疗可以延长生存时间，提高生活质量,减轻癌症危害，需要做好“三级预防”,肿瘤一级预防 病因预防 肿瘤二级预防：三早 早期发现、早期诊断、早期治疗 肿瘤三级预防：康复治疗 尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量； 注重康复、姑息和止痛治疗。,恶性肿瘤的一级预防,一级预防,研究各种癌症病因和危险因素； 针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施； 针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康。,恶性肿瘤的危险因素,饮食因素（腌制品，化学甜味剂缺少纤维素等） 不良嗜好（烟酒发霉食物用药不当） 个人卫生不良（早婚多产性生活等） 职业（生产环境、接触物） 生态环境（空气、土壤、水、紫外线）,肿瘤的发病80%以上与不良生活行为有关，故为“生活方式癌”,健康教育的目的,健康教育是有计划有组织有系统的教育过程，以此来达到预期目的 提供改变行为必须的知识、技能和服务 帮助人们了解自己健康，并做出选择，改善自己健康 促进个体、群体和社会的行为改变,健康教育的内容,加强防癌教育，改变不良生活方式 加强劳动保护、环境保护 合理用药 讲究卫生（口腔、性、饮食） 消除职业致癌因素,癌症一级预防之一： 吸烟与肿瘤,吸烟与肿瘤,烟草本身所含有的大概4000种物质，主要有： 焦油 一氧化碳 自由基 N-亚硝胺 苯并芘,吸烟与肺 癌,喉 癌：吸烟VS不吸烟=2030：1 口腔癌：吸烟VS不吸烟=27：1 鼻咽癌：吸烟VS不吸烟=3：1 胰腺癌：吸烟VS不吸烟=3：1 食道癌：吸烟VS不吸烟=5：1,吸烟与其它肿瘤,吸烟与肿瘤,吸烟与肿瘤,癌症一级预防之二： 饮酒与肿瘤,源远流长的酒文化,河西酒廊闻酒知香,肿瘤一级预防饮酒与肿瘤,1 直接损伤粘膜表面的细胞 2 调节DNA的甲基化，促进 细胞突变 3 代谢物乙醛，促进细胞增殖 4 提高雌激素水平 5 有机溶剂，促进其他致癌物 发挥作用,饮酒增加肿瘤的患病率,肝癌 ：1:1.7 口咽癌 ： 1:1.9 喉癌 ：1:1.7 食道癌 ：1:2.2 乳腺癌 ：1:2.3 (ER+) 结直肠癌： 1:2,一级预防之三： 食物与肿瘤,食物与肿瘤（1）,过量动物脂肪摄入与恶性肿瘤密切相关： 1985：发现乳腺癌与肥胖相关 目前： 结肠癌：1：1.4 前列腺癌：1：23,食物与肿瘤（2）,红色肉类增加肿瘤风险 乳腺癌：1：2（ER,PR+）（ 3/w VS 1.5/d) 结肠癌：1：1.36（30g/d）,食物与肿瘤（3）,下列食物导致肿瘤的发病风险增加： 加工的肉类 腌肉 高糖食物,食物与肿瘤（4） 咖啡 食品添加剂 残留在蔬菜水果的农药 和除草剂 糖精,食物可以预防肿瘤吗？,食物纤维：预防结肠癌 茶：含有茶多酚，抗氧化损伤 各种水果和蔬菜 胡萝卜：胡萝卜素 大蒜 番茄：番茄红素 其它,肿瘤一级预防之四 肥胖与肿瘤,肥胖增加肿瘤风险，运动减少肿瘤风险,肿瘤类型 运动 肥胖 乳腺癌,绝经后 + + 结肠癌 + + 子宫内膜癌 + + 食管癌，腺癌 ? + 肾癌,肾细胞癌 ? + 胰腺癌 ? + 膀胱癌 ? + 非霍奇金淋巴瘤 ? + 前列腺癌 + + 肺癌 + ? 卵巢癌 ? ?,肿瘤类型 运动 肥胖 乳腺癌,绝经后 + + 结肠癌 + + 子宫内膜癌 + + 食管癌，腺癌 ? + 肾癌,肾细胞癌 ? + 胰腺癌 ? + 膀胱癌 ? + 非霍奇金淋巴瘤 ? + 前列腺癌 + + 肺癌 + ? 卵巢癌 ? ?,如何判断超重与肥胖？,计算公式： 体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高（m）2 体重过低 18.5 正常 18.5-23.9 超重 24.0-27.9 肥胖28.0,如何运动？,中等剧烈运动 4560分钟/次 57天/周,防癌饮食方式,限制饮酒 多吃水果和蔬菜，适量摄入富含维生素A、C、E 和纤维素 进食粗粮，不要进食精炼的碳水化合物和糖 用鱼、坚果、豆类代替红色肉类 注意饮食营养平衡、不偏食 不反复吃完全相同的饮食，不长期服用同一种药物 饮食适度、不过饱 少吃过咸过热、烧焦油炸、发霉的食物,美国癌症学会推荐,防癌生活方式,不吸烟 避免过度紧张、压力 避免过度疲劳、体力透支 性情乐观、开朗 参加体育锻炼 避免过度日晒 避免过度营养 保持个人的清洁卫生,美国癌症学会推荐,恶性肿瘤的二级预防,什么是肿瘤的二级预防,二级预防指的是通过简便可行的筛查和早期诊断，对高危人群进行预防性筛查，积极治疗癌前病变，阻断癌变发生，做到早期发现、早期诊断和早期治疗。 筛查是早期发现肿瘤，提高治愈率、降低死亡率的重要手段。 建议每年体检：胸片，腹部及盆腔B超，血常规，肝肾功，肿瘤标志物等。,目前可进行大规模人群筛查的肿瘤：,宫颈癌：HPV感染的检测和宫颈脱落细胞学检查； 乳腺癌：自检，X线钼靶和乳腺B超检查； 大肠癌：大便潜血、肛门指检和结肠镜检查； 前列腺癌：血清PSA 胃癌：胃镜,乳腺癌的二级预防,全 球 妇 女 中 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 发 病 率 增 加 最 快 最 能 被 自 己 发 现 X 线 检 查 最 多 活 检 量 最 多 社 会 支 出 最 大,乳 腺 癌 之 “ 最 ”,中国沿海大城市乳腺癌发病率上升迅速,乳腺癌标化发病率 女性恶性肿瘤位次 北京： 1978-2019的20年里增加150 第 2 位 上海： 1972-2019的28年里增加100 第 1 位 天津： 1985-2019的15年里增加 39 第 2 位 香港： 1973-2019的27年里增加 37 第 1 位 新家坡： 1968-2019的30年里增加150 第 1 位,上海城市妇女乳腺癌发病率, 2019,数据来源于上海肿瘤研究所,Per 100,000,乳腺癌是严重威胁我国妇女健康的主要恶性肿瘤,近30余年来中国女性乳腺癌的发病率上升136% 除去老龄化的影响，实际发病率上升了70% 在35-44岁年龄阶段的中青年妇女人群中上升得最快 每年乳腺癌新病例3800多例，死亡900多例 期比例：33% 五年生存率：78%,未来10年中国乳腺癌流行趋势,就全国以及农村而言仍属于乳腺癌低发国家和地区 受经济发展和环境因素的影响，城市地区乳腺癌的标化发病率将继续高增涨势头，与西方国家差距将缩小 受建国初生育高峰的影响，城市乳腺癌的实际发病人数增长将更快，发病人群将集中在45-55岁年龄段 乳腺癌的死亡率将同步增加，疾病的负担愈发严重,在乳腺癌诊断和综合治疗方面的投入较大，诊治水平不断提高，但城乡发展不均衡 广泛开展的乳腺癌科普宣传，提高了一部分妇女的警惕性，但仍有相当比例的中、晚期患者就诊 目前没有有组织的开展第一级预防工作 在“三早”方面曾经以及正在进行一些尝试性的工作,中国乳腺癌防治工作现状,分期,乳腺癌治疗后五年生存率,发现越早，预后越好,乳腺癌的“三早”,自我检查,临床诊断,影像学诊断,早期发现,早期诊断,早期治疗,人群普查,病理诊断,局部治疗 +/- 全身治疗,乳房的生理结构图,乳房自检方法图解,注意：整个自检过程中，均要求用手指平放于受检部位触摸，不得用手指抓捏，否则就很容易误认为触及肿块。 乳房自检各部位的顺序示意图 双侧乳房各部位肿瘤发生率,乳房自检方法图解,乳腺癌常见症状,乳房有肿块，质硬，不光滑，多为单发； 乳头有溢血性分泌物； 两侧乳房不对称； 乳头回缩 乳房皮肤呈桔皮样改变； 乳头或乳晕处出现表皮糜烂、湿疹样改变；,乳房显著增大、红肿，变化进展较快； 乳房缩小，乳头位置回缩； 腋窝淋巴结肿大； 乳房局部可破溃形成溃疡 锁骨上淋巴结肿大 可有骨痛、腰痛、腹胀、上腹气块，贫血和消瘦,乳腺癌影像检查技术,X线摄影检查 超声检查 红外线检查 CT MR,乳腺钼靶X线检查的优点,乳腺X线检查可以显示临床可以触诊的乳腺肿块，为手术、穿刺定位； 最大的优点就是能发现一部分自检、临床医师检查、超声检查都无法发现的早期乳腺癌； 乳腺癌的X线可能仅表现为钙化，其它检查容易漏诊或者费用高，如MRI,乳腺癌二级预防小结,乳腺癌筛查对象： 年龄大于40岁 高风险妇女 胸部放疗 乳腺癌家族史 乳腺癌病史 原位癌或不典型增生,具体措施： 每年钼靶摄片 每612月乳腺体检一次 定期乳房自我体检,宫颈癌的二级预防,宫颈癌二级预防（美国癌症协会推荐）,开始时间：首次性行为后3年，最迟不超过21岁 停止时间：70岁或子宫切除 30岁以前：每13年一次宫颈涂片检查 30岁以后：如之前的检查是阴性，每23年一次宫颈涂片检查,结、直肠癌的二级预防,结直肠癌的二级预防（1）,一般风险对象： 年龄50岁 无腺瘤病史 无炎性肠病病史 无结肠癌家族史 选择措施： 结肠镜，如阴性，10年重复 大便隐血和乙状结肠镜，5年一次 气钡双重造影，5年一次 直肠指检， 5年一次,结肠直肠癌风险增加 腺瘤病史或结肠镜发现腺瘤 具体措施 1 腺瘤小于2个，直径小于1cm，结肠镜5年一次 2 腺瘤大于3个，小于10个，直径大于1cm，结肠镜3年一次 3 腺瘤大于10个，考虑息肉病，需就诊,结直肠癌的二级预防（2）,结肠直肠癌风险增加 炎性肠病，结肠镜12年一次 结肠癌家族史，结肠镜5年一次,结直肠癌的二级预防（3）,前列腺癌的二级预防,认识前列腺癌,前列腺癌是指前列腺组织中前列腺细胞的恶性肿瘤。 发病率逐渐上升：上海地区由2019年的3.2/10万上升到2019年的16.7/10万。 前列腺癌一般发生在前列腺的外周带，起病隐匿，生长缓慢。,前列腺癌的表现,早期前列腺癌一般无任何症状。 一旦出现症状，一般属于晚期，包括： 排尿障碍：排尿困难，尿频尿急尿痛，尿不尽感，尿潴留。 乏力，体重下降，全身疼痛。 骨痛（持续性，间歇性，游走性），骨折，脊髓压迫，骨髓抑制（贫血，出血等）。 腿部肿胀。 输尿管梗阻症状（少尿，腰背痛，恶心，呕吐）。,前列腺癌的筛查,筛查是目前早期发现前列腺癌的惟一有效的手段。 筛查的流程如下： 肛门指检+血清PSA检查 必要时行经直肠前列腺B超检查 若发现其中任何一项异常，则需行前列腺穿刺活检以明确病理诊断。,直肠指检,PSA化验,PSA10ng/ml ：前腺癌的危险性增加,经直肠超声检查,前列腺穿刺活检,前列腺癌筛查对象和流程,对象：男性40岁开始，检查直肠指诊和PSA 直肠指诊阴性， PSA0.6ng/ml,每年重复 直肠指诊阳性，经直肠超声引导下活检 PSA4ng/ml，经直肠超声引导下活检,胃癌的筛查,是死亡率居第二位的最常见恶性肿瘤，全球：93万 新发病例，每年因胃癌死亡70万； 中、日、韩为高发地区， 约占全世界胃癌发病总例数的2/3。,胃癌: 全球性疾病, Kamangar F et al. J Clin Oncol 2019;24:213750,20 / 100 000,10 / 100 000,10 20 / 100 000,胃癌发病率,我国胃癌的特点：“三个三”,三大因素： HP感染 吸烟 高盐摄入 三高： 发病率高：3070/10万 转移率高：50%; 死亡率高： 30/10万,三低： 早诊断率低， 10%； 根治切除率低，50%； 5年生存率低，50%,南京八一医院全军肿瘤中心 秦叔逵,局部晚期与转移期胃癌(AGC)占60-80%，是当今治疗难题； 确诊时的期病例很少，从上世纪80年代至今，一直徘徊在4%5.5%之间。 胃癌的早期、及时、准确检出，对于降低胃癌死亡率具有十分重要的意义。,临床分期 总体比例 五年生存率,I 18% 56-71% II 15% 37% III 27% 11-18% IV 39% 5%,AGC,66%,16-23%,胃癌分期组成,Alberts SR.Stomach cancer-role of chemotherapy.Proc Update Meeting on GIC，2019,胃癌的症状,早期胃癌： 可无任何不适，或出现一些非特异性表现 中、晚期胃癌 上腹部疼痛 早饱 呕血、黑便 消瘦、纳差、发热 远处转移的表现,我国胃癌筛查的现状,广泛筛查意义巨大： 日本早期胃癌约占新发现病例的50%-60% 韩国早期胃癌的发现率为30%-40% 中国早期胃癌发现率10%。 我国胃癌病人的早诊率、根治切除率和5年生存率都非常低； 加强筛查是提高早诊率的关键,胃癌筛查和诊断方法,确立目标人群：年龄40岁的社区人群 方法： 问卷调查，确立高危人群 幽门螺杆菌的筛查 钡餐造影 胃镜检查:至少每两年做一次 病理活检确诊,恶性肿瘤的三级预防,什么是肿瘤的三级预防,通过临床治疗、康复或姑息治疗以减轻患者痛苦、提高生存质量和延长生命的措施。,恶性肿瘤的治疗原则多学科综合治疗,多学科治疗的概念,根据患者的身心状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围和发展趋势，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地运用现有的多学科有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最大限度消除或控制肿瘤的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生存质量。,综合治疗的基本原则,局部处理与全身治疗并重的原则； 分期治疗的原则； 分期治疗的原则； 个体化治疗的原则； 生存率与生存质量并重的原则； 不断求证更新的原则,可手术的实体恶性肿瘤： 手术+化疗生物治疗中医中药治疗 手术+放疗/化放疗生物治疗中医中药治疗 新辅助治疗-手术-辅助治疗生物治疗中医中药治疗 不可手术的实体恶性肿瘤： 放化疗生物治疗中医中药治疗 诱导化疗-放化疗生物治疗中医中药治疗 诱导化疗-化疗生物治疗中医中药治疗,综合治疗的模式,各种治疗都需联合营养支持治疗、对症治疗,恶性肿瘤的外科治疗,外科治疗的治疗原则,取得明确诊断的原则； 明确病理诊断 临床诊断与分期 明确外科作用，合理制定综合治疗的原则； 手术与放疗、化疗、放化疗结合 手术与分子靶向治疗结合 全面考虑，合理选择术式 最大限度地切除肿瘤 最大限度地保留正常组织 防止肿瘤的医源性播散的无瘤原则 记录和术后随访的原则,历史：1894年Halsted发明乳腺癌根治手术，使乳腺癌手术复发率由58%85%降至6%，形成外科治疗恶性肿瘤的原则。 Halsted原则：在手术治疗恶性肿瘤时，要广泛整块切除肿瘤，包括周围软组织、筋膜及肌肉，同时完整切除区域性淋巴结。,手术治疗的Halsted原则,应用这一原则，在20世纪上半期发展了各部位肿瘤的切除术,1905年 Wertheim宫颈癌根治术 1906年 Grile 颈淋巴结根治性切除术 1908年 Miles 直肠癌腹会阴联合根治术 1933年 Graham 支气管肺癌全肺切除术 1935年 Whipple 胰腺癌根治术,肿瘤外科手术的分类和应用,预防性手术 避免肿瘤的发生，如包皮环切术预防阴茎癌 诊断性手术 用于诊断，如剖腹探查 根治性手术 Halsted原则：将原发肿瘤性广泛切除的同时连同区域淋巴结一并作整体切除 姑息性手术 缓解症状，防止并发症发生，提高生活质量，如消化道肿瘤接触梗阻的治疗,减瘤性手术 最大程度的减少肿瘤负荷：卵巢癌 其它： 复发或转移病灶的外科治疗 重建康复 内分泌器官切除治疗激素依赖性肿瘤 肿瘤外科急诊,根治术的结果,提高了恶性肿瘤的生存率 产生了错觉,肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术 强调根治，忽视器官功能 60年代出现超根治术，创伤很大，但没有提高生存率 单一手术不能解决问题综合治疗兴起,肿瘤外科治疗的展望,更加注重功能保全 如骨肉瘤的保留肢体手术治疗 更加注重综合治疗 外科治疗的局限性需要其它治疗方法弥补 微创治疗的兴起 肝癌的介入治疗，胃癌的内镜下粘膜切除术 组织修复、器官移植外科的兴起 肝癌肝移植治疗，头颈部外科的自体肌皮瓣修复缺损治疗 更加注重个体化的外科治疗 从经验，到循证医学，再到个体化医学 机器人手术,恶性肿瘤的放射治疗,1895年 发现X线 1896年 发现放射性 1898年 发现镭 1920年 200千伏X线治疗机问世 开始深部X线治疗,放射治疗的历史,首张X线片（伦琴） 居里夫人,20世纪50年代后,接触治疗机 深部X线治疗机 60Co远距离治疗机 各类加速器 后装近距离治疗,临床放射治疗学,根治性放疗 放疗为首选根治或主要手段 鼻咽癌，头面、颈部恶性肿瘤 淋巴瘤，喉癌，口腔癌，精原细胞瘤，乳腺癌，宫颈癌，肺癌 姑息性放疗 局部晚期或转移性肿瘤 骨转移癌，颅内转移癌,临床放疗新技术,非常规分割放疗 常规：1.8-2.0Gy,每周5次 超分割：肺癌使用的1.2Gy,每日2次，间隔6h,每周照10次 加速超分割放疗 三维适行调强放疗 立体定向放疗 刀 质子放疗 重离子放疗,放疗副作用和并发症,急性放射性损伤 骨髓抑制，胃肠道反应 皮肤反应 后期放射性损伤 肺间质纤维化 放射性脊髓炎 痴呆,放疗的意义和局限性,放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，所有肿瘤患者的70%左右需放疗。 放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比 肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞乏氧，对放疗敏感性差,放疗和其它治疗的综合应用,放疗和手术的综合治疗 术后放疗 术前放疗 术中放疗 放疗和化疗的综合治疗 序贯放化疗 同步放化疗 放疗和分子靶向治疗的联合治疗 放疗+抗EGFR-抗体治疗头颈部鳞癌,恶性肿瘤的内科治疗,肿瘤内科的历史（1）,1946年 Gilman 和Philips 用氮芥治疗恶性淋巴瘤 近代肿瘤化疗的开端 1957年 合成环磷酰胺 合成5-氟脲嘧啶 取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视 70年代 顺铂和阿霉素进入临床 肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤和儿童白血 病已取得根治性效果 肿瘤内科追求的目标由姑息到根治,肿瘤内科的历史（2）,进入90年代以后肿瘤内科的新进展，新药进入临床 抑制微管蛋白的解聚：紫杉类 (紫杉醇、泰素帝) 拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类（伊立替康、拓扑替康） 分子靶向药物： EGFR酪氨酸激酶受体抑制剂：吉非替尼 单克隆抗体：抗CD20-单抗（美罗华） 抗HER-2单抗（Herceptin）,进入90年代以后肿瘤内科的新进展,高剂量化疗和自体造血干细胞移植在实体瘤、恶性淋巴瘤治疗中的应用 多药耐药基因的发现、生物和基因治疗的临床应用 对肿瘤宿主的认识逐渐深入：肿瘤细胞免疫和原癌基因、抑癌基因的发现,进入90年代以后肿瘤内科的新进展,支持治疗加强 造血刺激因子：G-CSF、GM-CSF、 EPO、TPO 5-HT3受体拮抗剂：格拉司琼、托烷司琼,肿瘤内科治疗药物的发展（一）,肿瘤内科治疗药物的发展(二),肿瘤内科治疗药物的发展（三）,肿瘤内科治疗的水平,1.可根治的肿瘤（治愈率30%） 3. 姑