泌尿系疾病临床表现.ppt

肾脏解剖,成年男性约10cm5cm 4cm，重约134148g 女性肾略小于男性,两个肾脏：200万个肾单位（renal unit, nephron),肾脏解剖,肾脏解剖,肾小球滤过功能 肾小管重吸收和排泌功能 肾脏内分泌功能,肾脏生理,肾小球滤过功能 肾小球滤过膜结构： 肾小球滤过膜 内皮细胞 基底膜 足细胞 有效滤过压： 肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压 -肾小管内压,肾小球滤过功能 肾小球滤过率（GFR）： 120125ml/min/1.73m2体表面积 肾血浆流量：650ml/min 肾血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量 原尿： 180L/日，99%被重吸收 终尿： 1500ml/日,近端肾小管 Na+ ，Cl-，K+， Ca2+ 葡萄糖，氨基酸， 蛋白质，水 远端小管 泌氢、泌氨功能,肾小管重吸收和分泌功能,肾脏内分泌功能,血管活性激素： 肾素、血管紧张素II、前列腺素族、激肽类 内皮素、利钠肽等 非血管活性激素： 1-羟化酶、 促红细胞生成素(EPO),水肿 血尿 蛋白尿 高血压 肾功能损害,目 录,水肿 血尿 蛋白尿 高血压 肾功能损害,目 录,定义： 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀 当体内潴留5kg可出现皮下凹陷水肿,水肿 Edema,分类： 全身性、局部性、积液 肾源性、心源性、肝源性、内分泌性、特发性、其他,水肿 Edema,水肿 Edema,局部性水肿,手术后术 侧肢体局 部水肿,突发、无痛、 硬而有弹性； 多见于面、舌 唇等处；有某 些药物和食物 过敏史,伴患处皮 肤粗糙、 增厚,伴皮色、皮 温改变及静 脉曲张,伴红、痛、 热,局部炎症,上腔静脉阻塞综合症 肢体静脉血栓形成 血栓性静脉炎 布加氏综合征,丝虫病,血管神经性水肿,局部淋巴 回流受阻,抗生素治疗,抬高患肢,治疗原发病,1、寻找过敏原，避免接触 2、抗组胺等药物治疗,抬高患肢,水肿 Edema,全身性水肿,1、女性，中年 多见 2、白天明显 3、伴头痛、抑 郁紧张,1、内分泌病史 2、颜面部明显 非凹陷性 3、库欣综合征 甲亢、甲减面容,1、慢性肝病史 2、脾大、腹壁 静脉曲张、蜘蛛 痣、肝掌,1、心脏病史 2、心慌、气短 心脏扩大、杂音 颈静脉怒张、 肝大 3、全身水肿 下肢明显,1、原发、继发 肾病史 2、发展迅速凹 陷性明显 3、高血压、尿 检异常、肾损害,肾源性,心源性,肝源性,内分泌性,特发性,限盐、病因治疗 强心、利尿,限盐、利尿 病因治疗,限盐、利尿、抽 腹水、病因治疗 提高胶体渗透压,限盐、 病因治疗,限盐、长筒袜 试验性使用 螺内酯,水肿机制,1、血管内外液体交换平衡 a、平均有效流体静压（3.20kPa）=毛细血管平均压（2.33）-组织间隙流体静压（0.87） b、有效胶体渗透压（3.05kPa）=血浆胶体渗透压（3.72）-组织胶体渗透压（0.67） 平均实际滤过压=有效流体静压-有效胶体渗压 c、淋巴回流,水肿机制,2、体内外液体交换失衡 钠水潴留 3、激素的作用 a、心房利钠多肽（ANP） b、肾素血管紧张素醛固酮系统 c、抗利尿激素（ADH）,基本病理生理：水钠潴留 类型 -肾炎性水肿 -肾病性水肿,肾源性水肿,GFR 球-管失衡 颜面部开始水肿,ALB 血渗透压 下肢开始水肿,积极治疗原发病 对症治疗： 限钠饮食 利尿 提高血浆渗透压 纠正低蛋白血症 血液净化治疗 激素治疗 中医中药,肾源性水肿,水肿 血尿 蛋白尿 高血压 肾功能损害,目 录,离心后尿沉渣RBC3个/Hp 尿RBC8000个/ml 1L尿含1ml血可呈肉眼血尿,血尿 Hematuria,血尿来源判断： 尿沉渣相差显微镜检查： 变形红细胞血尿为肾小球源 均一形为非肾小球源 尿红细胞容积分布曲线： 肾小球源血尿呈不对称曲线,血尿 Hematuria,尿红细胞容积分布曲线图 上图 静脉血RBC形态； 图a、b 肾小球源性血尿 图c 非肾小球源性血尿；图d 混合性血尿 横坐标为RBC容积（m3)，纵坐标为相对细胞数量,均一形RBC 变形RBC,扫描电镜下见RBC畸形 Dysmorphic erythrocytes in the SEM,注意鉴别是否存在真性血尿 假性血尿：月经、便血混入 红颜色尿： 接触或服用：利福平等 血红蛋白尿、肌红蛋白尿、卟啉病 实用甜菜根、浆果、红色糕点等,注意有无引起血尿假阴性的因素 在酸性和低渗的环境中，红细胞极易溶解 在比重1.007以下时，红细胞的溶解度为100 如做尿隐血试验，则可呈阳性结果 二者合用可避免遗漏,主要原因： 泌尿生殖系统疾病：95 邻近器官的病变侵犯或 波及泌尿系统 全身出血性疾病,血尿原因,泌尿生殖系统本身疾病引起的血尿 肾实质性疾病： 肾小球疾病：原发性，继发性，遗传性等 肾小管疾病：肾盂肾炎、过敏性间质性肾炎 肾血管疾病：恶性高血压，动静脉畸形，栓塞 肾实质肿瘤：肾细胞癌，白血病 其它：肾囊肿等 尿路疾病：结石、肿瘤、感染，药物损伤,内科疾病相关血尿,1、原发性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、IgA肾炎 2、继发性肾小球肾炎：狼疮性肾炎等风湿性疾病、HBV及HIV相关性肾炎，糖尿病肾病、高血压肾病？ 3、遗传性肾病：Alport综合症、薄基底膜肾病,内科疾病相关血尿,4、血管相关性肾病：ANCA相关肾炎、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成 5、血液系统疾病：血小板减少、凝血机制缺陷障碍、血液系统肿瘤,药物所致血尿,1、抗生素：氨基甙类、苯唑西林、头孢类、二性霉素、醛固酮类 2、非甾体类消炎镇痛药 3、抗结核药 4、抗肿瘤药物 5、某些中药,全身和尿路邻近器官引起的血尿 全身出血性疾病： 血友病、再障、血小板减少性紫癜、DIC等 邻近器官的炎症： 阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎等波及泌尿系统 肿瘤侵犯： 直肠癌、宫颈癌、卵巢癌等转移到泌尿系统,血尿的诊断步骤,1.详细的病史和体检 病史： 血尿出现方式、发作时间、伴随症状（尿路刺激征、体重下降或增加）、有无血凝块 出血倾向、用药史（肾损伤的药物、抗凝药等）、饮食、外伤史、感染史、家族性 体检： 淤点、心脏杂音、腹部肿块、肾脏、妇科,2.根据尿检作出初步定位 尿沉渣 尿红细胞形态 尿三杯试验,相差显微镜检查 参考值： 正常:尿 RBC8000个/ml 多型RBC80，称肾小球性血尿（非均一性）； 多型RBC50，称非肾小球性血尿（均一型），见于肾结石、肾结核、泌尿系肿瘤等,尿三杯实验 方法： 嘱病人排尿于三个玻璃杯中，不要间断，第一杯1015ml，第三杯1015ml，其余排入第二杯中。作肉眼观察及显微镜观察。,尿三杯实验 初段血尿： 病变在前尿道，如尿道炎等 终末血尿： 病变部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，如前列腺炎、精囊炎等 全程血尿： 病变部位在膀胱或膀胱以上部位，如肾盂肾炎，肾小球炎等,3.进一步明确血尿性质 肾小球性：免疫学检查、肾活检等 非肾小球性 临床表现 中段尿细菌、TB培养、尿细胞学检查 B超、KUB、IVP、CT、膀胱镜、肾动脉造影,血尿诊断流程,血尿,找到红细胞,肾小球 源性,未找到RBC 怀疑HB或MB尿 排除药物影响,肾活检,血常规 凝血常规 影像学,尿液镜检,尿三杯,尿RBC形态,非肾小球 源性,前尿道,后尿道,膀胱 以上,影像学 膀胱镜,尿沉渣,附： 尿液检查：标本的收集,1 、 清洗、消毒 女性避开月经期，必要时清洗外阴 男性包茎者要求包皮翻开洗净 留中断尿要清洗、外阴消毒尿道口，且放入无菌容器中,2、时间 通常以清晨第一次尿标本最理想 晨尿较为浓缩，偏酸性，有形成分较多 无饮食干扰，完整性好 特殊检查则应按实验的要求留取，如：24小时尿蛋白定量，3小时细胞计数,3、保存 收集的新鲜尿液最好半小时-1小时内送检，否则需经以下处理： 低温（4）冷藏 加防腐剂： 甲苯（0.5-1ml/100ml，用于蛋白定量） 盐酸（10ml/24小时，肾上腺素，17-酮，17-OH检测） 醋酸（醛固酮）,水肿 血尿 蛋白尿 高血压 肾功能损害,目 录,蛋白尿 Proteinuria,尿蛋白 150mg/d 或 尿蛋白/肌酐比率 200mg/g 微量白蛋白尿 UAER 30-300mg/d (20-200 ug/min) 超过3.5g/d称为大量蛋白尿,正常滤过小于24万Da 蛋白质通过 150mg/d 肾小球滤过膜： 毛细血管内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞（足细胞）,蛋白尿 Proteinuria,分子屏障： 肾小球滤过屏障,电荷屏障： 1 上皮细胞 2 基底膜 3 内皮细胞 4 被滤过物质,1.功能性蛋白尿 发热性、寒冷性、高温性、运动性、淤血性、直立性 特点：尿蛋白一般每日小于1g，无低蛋白血症 2.肾小球性蛋白尿 (glomerular proteinuria) 特点：量较多，常 1-2g/d；以中、大分子蛋白为主 选择性蛋白尿 仅有中分子白蛋白选择性滤过 非选择性蛋白尿 各种分子量的蛋白质无选择性滤过,蛋白尿分类,3.肾小管性蛋白尿 (tubular proteinuria) (近端)肾小管对正常滤过的(小分子)蛋白质重吸收 特点：量较少，常1-2g/d；以小分子蛋白为主 4.溢出性蛋白尿 (overflow proteinuria) 血浆小分子的异常蛋白质如单克隆IG轻链、HB或MB，从肾小球溢出,蛋白尿 Proteinuria,5.组织性蛋白尿 正常肾及泌尿道分泌的蛋白质，如Tamm-Horsfall蛋白、分泌性IgA、纤维蛋白、酶蛋白、补体、前列腺及精囊的分泌物等 6、混合性蛋白尿 肾小球和肾小管同时病变出现的蛋白尿,蛋白尿 Proteinuria,激素：泼尼松、甲泼尼龙 小剂量 中剂量 大剂量 ACEI或ARB 中医中药：黄芪、雷公藤,蛋白尿治疗,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）,水肿 血尿 蛋白尿 高血压 肾功能损害,目 录,高血压 Hypertension,发生机制：钠、水潴留 肾素分泌增多 肾分泌降压物质减少 PGI2、PGE2 下降 激肽释放酶-激肽生成减少 类型： 容量依赖型 肾素依赖型,高血压 肾脏病进展的首要危险因素之一,K/DOQI. American Journal of Kidney Diease. 2004, 43(5suppl1):1-290,肾损害,GFR下降,肾衰竭,蛋白尿,高血压,高血压,蛋白尿,其他,其他,三大指南均要求严格控制血压,JNC7,2007ESC/ESH,K/DOQI,2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline,2009 ESC/ESH,降压药物,蛋白尿1.0g/24H 血压 125/75mmHg 蛋白尿1.0g/24H 血压 130/80mmHg,降压目标,延缓肾脏病变进展 预防心血管事件发生风险的关键！ ACEI或ARB为首选 可加用长效CCB和利尿剂 SCR3mg/dl、GFR30ml/min、大量蛋白尿，首选二氢吡啶类CCB,治疗,水肿 血尿 蛋白尿 高血压 肾功能损害,目 录,肾小球滤过功能受损 肾小管浓缩功能下降,肾功能损害,AKI Acute kidney injury,CKD Chronic kidney disease,急性肾损伤 Acute kidney injury,AKI,定义： 急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征,广义急性肾衰竭： 肾前性 肾性 肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, ATN）,分 类,、肾前性急性肾衰： 肾血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： (1)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰) (3)肝肾综合征 (4)血管床容量的扩张(过敏性休克),病 因,、肾性急性肾衰竭常见病因,（一）肾血流动力学异常 肾血浆流量下降 肾内血流重新分布 肾皮质血流量减少 肾髓质充血等,急性肾小管坏死发病机制,1）交感神经过度兴奋 2）肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 3）肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多 4）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少 5）管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降,急性肾小管坏死发病机制,（二）肾小管上皮细胞代谢障碍 ATPaATP酶活力细胞内al，细胞肿胀 aATP酶活力胞浆中a线粒体肿胀能量代谢失常 磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常 细胞内酸中毒,急性肾小管坏死发病机制,急性尿路梗阻 常见原因： 输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤 可逆性：如及时解除梗阻， 肾功能可恢复,、肾后性急性肾衰竭,慢性肾衰竭 Chronic kidney disease,CKD,慢性肾脏病的定义： 1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤,慢性肾衰竭,* Chronic kidney disease is defined as either kidney damage or GFR 60mL/min/1.73m2 for 3months. Kidney damage is defined as pathologic abnormalities or markers of damage, inclu