止血和明确子宫内膜病理为确定排卵和黄体功能.ppt

功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding ，DUB,重庆医科大学附属第二医院 熊正爱,是一种常见的妇科内分泌异常的疾病,功能失调性子宫出血,子宫出血,器质性病变 内分泌调节异常,定义： 凡月经不正常，经检查内外生殖器无器质性病变及全身性疾病，由生殖内分泌轴调节失调所引起的异常子宫出血，简称功血。,月经异常 无器质性疾病 调节轴失调,特征,月经调节,月 经 的 调 节,环境气候,营养不良,紧张恐惧,代谢障碍,功 血,功能性子宫出血 无排卵性功血 排卵性功血 黄体功能不足 ; 子宫内膜不规则脱落,分类,无排卵性功血 85% 排卵性功血 15%,无排卵性功血,特点： 占功血的85% 青春期 围绝经期 无排卵发生 体内缺乏孕激素,排卵性功血,特点： 较少见，占15%； 多见于育龄妇女。 患者有排卵； 黄体功能异常； 有两种类型：黄体功能不足；子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全),诊断 diagnosis,月经紊乱 生殖系统及全身无器质性病变,无排卵性功血,（1）子宫不规则出血： 时间：间隔长短不一，短者几日，长者数月，常误诊为闭经。 量：多少不一，少者点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血或休克。,（2）诊断性刮宫： 目的： 止血和明确子宫内膜病理 为确定排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮后6小时内刮宫；,（3）基础体温测定（BBT）： 基础体温呈单相型提示无排卵,双相,（4）妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病 （5）排除器质性病变：超声、宫腔镜、宫颈细胞学检查等,排除血液系统疾病 血常规检查等,排卵性功血的诊断,黄体期14 天,1）黄体期11天；黄体功能不足 2）黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落,（1）黄体功能不足 1）月经周期缩短 2）有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短（11日）,3）育龄妇女常不易受孕或孕早期流产 4）基础体温呈双相型，但排卵后体温上升缓慢，幅度偏低，高温期小于12日 5）排除器质性疾病,（2）子宫内膜不规则脱落 1）月经周期正常 2）经期延长，可达9-10日，且出血量多 3）基础体温呈双相型，但下降缓慢,4）月经第5-6日诊刮，病理检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增殖期内膜并存 5）排除器质性疾病,功血的治疗原则,青春期 育龄期 1. 止血 2. 调节周期 3. 诱发自身排卵,围绝经期妇女 1. 止血 2. 调节周期 3. (1) 减少出血 (2) 预防癌变,纠正贫血预防感染 ； 功血的一线治疗为药物治疗,1无排卵性功血,（1）止血： 对少量出血患者，使用最低有效量性激素，减少药物副作用。,对大量出血患者，要求在性激素治疗6-8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在可能。,雌激素： 适用于血红蛋白低于70g/L的功血患者，主要用于青春期功血.,结合雌激素：1.252.5mg，口服，每6小时1次，止血后每3日递减1/3量直至维持量0.6251.25mg/d，从血止日期算起第20日停药,血止后，待血红蛋白上升至70g/L以上，开始加用孕激素，使子宫内膜转化为分泌期。,甲羟孕酮610mg，每日一次，共10日停药； 或黄体酮20mg/d，丙酸睾丸酮25mg/d，连续3天。,注意：大量雌激素止血对存在血液高凝状态或有血栓性疾病史的患者禁用。,孕激素（药物性刮宫）： 适用于血红蛋白大于70g/L的功血患者,用法： 1. 炔诺酮57.5mg口服，每6小时1次；一般用药4次后出血量明显减少或停止; 2. 改为8小时1次，每隔3日递减1/3量; 3. 至维持量2.55mg/d，持续用药至血止后20日停药，停药37日发生撤药性出血。,3）雄激素：适用于绝经过渡期功血，大出血时单独应用效果不佳，与雌孕激素联合使用以减轻盆腔充血而减少出血量。 用法：丙酸睾酮2550mg/d，肌注，总剂量小于300mg/月。,联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物 青春期功血：采用孕激素占优势的口服避孕药1片，每6小时1次，血止后递减至维持量，每日1片，共20日停药。,绝经过渡期功血：常用三合激素（黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg）2ml肌注，每12小时1次，血止后递减至每3日1次，共20日停药。,5）其他：氨甲苯酸0.1g静脉注射；氨甲环酸12g/d，静脉注射或静脉滴注。 这些药有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。,（2）调整月经周期：应用性激素止血后必须调整月经周期 1）雌、孕激素序贯法（人工周期）： 适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素较低者。,用法： 已烯雌酚0.25mg或雌二醇2mg或结合雌激素1.25mg，出血第5日起，每晚1次，连服20日，至服药第11日，每日加用安宫黄体酮8mg。,两药同时用完，停药后3-7日出血。于出血第5日重复用药。 连用三个周期。,2）雌、孕激素联合法（口服避孕药）： 适用于生育期功血内源性雌激素水平较高，止血周期撤退性出血量较多者或绝经过渡期功血。,用法：口服避孕药，如复方醋酸环丙孕酮、左炔诺孕酮片，每日1次，连用22日为一个周期，连续3个周期为一个疗程。,3）孕激素后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血 用法：月经周期后半期（撤药性出血第1625日）服用甲羟孕酮810mg/d或肌注黄体酮20mg/d，连用5日为一个周期。,促排卵：有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因促排卵。可选用氯米芬、绒促性素、尿促性素。,黄体功能不足 （1）促进卵泡发育：首选氯米芬，适用于黄体功能不足，卵泡期过长者。 用法：月经第5日开始，口服氯米芬50mg/d，共5日，应用34个周期，停药并观察恢复情况。,（2）促进月经中期LH峰形成： 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素500010000U一次或分两次肌注，以加强月经中期LH排卵峰，达到促进黄体形成和提高其分泌孕酮的功能。,（3）黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，肌注HCG10002000U，每周2次，共4次，可使血浆孕酮明显上升。,（4）黄体功能补充法：排卵后或预期下次月经前1214日开始，黄体酮10mg，肌注共1014日。,3子宫内膜不规则脱落 （1）