输液错误案例.ppt

输液错误案例分析,贵阳医学院附属医院急诊科 2013年8月26日,RCA小组人员组成,护理质控办 科护士长 护士长 教学老师,治疗错误事件RCA个案分析,不良事件类别:治疗错误事件 报告科室:急诊一楼 发生时间:8月12日早晨9点 发生地点:急诊一楼抢救室 事件描述:岗前护士配错输液液体,抢救班人员,护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师) 护士乙：岗前护士（有执照）未满三个月试用期 护士丙：接诊护士,问题描述一,08:45 患者以抽搐、腹泻原因由急救车送达急诊科门口并由平车送患者于急诊抢救室，由行政抢救班护士丙接诊患者。 08:50 护士丙对患者进行评估后交班给护士甲，并通知神经科医生接诊，测患者血压为 83/56mmHg，遵神经科医生医嘱即予平衡液 500ml建立静脉通道，查血糖，ECG，请内科会诊。,问题描述二,09:00 测患者血压92/60mmHg，内科医生会诊，护士甲于床旁对患者进行观察并已开始书写抢救护理记录。 09:15 会诊内科医生在抢救室查看患者，此时生化结果回示钾低，并下达口头医嘱NS 500ml+10%Kcl 15ml建立另一通道，并同时在门诊病历上书面医嘱完成。护士甲复述一遍后准备执行。岗前护士乙（护士甲为其带教老师）主动配制液体，护士甲则继续书写抢救记录。,问题描述三,09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患者床前开始建立静脉通路。 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。,问题描述四,09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止输入第一通道平衡液组液体。 09:22 护士甲把正确组NS 500ml+10%Kcl 15ml更换平衡液组液体后拔出错误组液体。 09:30 患者由护士乙护送入急诊九楼病房后，护士甲立即将此事上报护士长。护士长报科护士长和护理质控组 。,流程图,步骤8： 09:30 报告护 士长/科护士长，并上 报护理部质控办,步骤7： 09:22 医生据病情下达医嘱停止输入平衡液组液体，护士甲将NS500+利多卡因组液体更换为NS500+10%kcl组液体,步骤1：08:45 患者进入抢救室/行抢班接诊/心电监护,步骤2： 8:50 医生下达医嘱平衡液护士甲执行,步骤3： 9:00护士甲观察患者并记录,步骤6： 09:20护士甲核对安瓿发现NS500ml+10%Kcl15ml组误配NS500ml+利多卡因15ml组液体，立即拔出此通道。,步骤4： 09:15医生下达医嘱NS500ml+10%kcl15ml建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完成,步骤5： 09:19 岗前护士乙进行配液并建立通道。,为 何 造 成 输 液 错 误,步骤三,步骤四,步骤六,步骤五,护士甲未按抢救流程完成工作,人员,方法,护士甲执行抢救流程 不规范,抢救、记录流程不明确,口头医嘱执行不规范,人员,护士甲、乙 未执行书面医嘱,方法,口头医嘱通常 在抢救病人的 紧急情况下执行,配制液体时药品拿错,护士乙个人疏漏 护士甲未履行监督职责,人员,方法,按医嘱执行核对后配液,将配制错误液体给病人进行静脉注射,人员,护士甲未执行查对制度 履行监管职责,方法,操作前/时未能严 格执行查对制度,鱼骨图,输液错误流程解构图,人：下达医嘱 法：执行口头医嘱不规范,法：抢救病人时除紧急状况下方可执行口头医嘱,步骤4： 09:15医生下达医嘱NS500ml+10%kcl15ml建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完成,护士甲未执行书面医嘱按口头医嘱执行并未进行核对,法：书面医嘱完成后应当在执行前核对书面医嘱,护士乙将配错输液行静脉注射,人：护士甲、乙核对配制药物 物：利多卡因、10% KCL 法：查对制度,法：应由护士甲与其他护士或医生核对后进行配制输液,步骤5：岗前护士乙进行配液并建立通道,护士乙配液完成并给患者进行静脉注射其过程护士甲未