职业暴露和防护.ppt

云南省第三人民医院 孙焱,医务人员职业暴露预防与控制,解决问题,1、如何处理职业暴露 2、如何预防职业暴露,医务人员职业暴露概念,医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。 分类：感染性职业暴露（主要指血源性病原体引起的暴露）放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，其他职业暴露。,医务人员的职业风险,遭受职业伤害的机会和频率高： 锐器伤、血液、体液暴露 自我防护意识淡薄 自我防护技能差 缺乏相应的保护设施,医务人员的职业风险,身体危害（有报道估计：截止2000年全球因锐器暴露情况） HBV 暴露HBV医务人员210万人，其中6.6 万人感染HBV HCV 暴露HCV医务人员92.6万人，其中1.6 万人感染了HCV HIV 暴露HIV医务人员32.7 万人，其中1000人感染了HIV,NaSH 2019年监测数据,55.7次/100人.年,41.3次/100人.年,30.3次/100人.年,经血传播疾病职业暴露类型,锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、 血糖针、手术刀 皮肤粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜,医务人员发生锐器伤的风险,美国CDC估计：美国每年至少发生38.5万次意外针刺伤； 卫生部2019年调查显示，平均锐器伤发生率为145.7例/(百床.年)，远高于美国2019年报告的30例/(百床.年),锐器伤发生的场所,美国卫生保健人员国立监测网,引起锐器伤的器具,空心针刺伤发生的环节,医务人员发生粘膜暴露的风险,文献报道，医务人员粘膜暴露的发生率大约为34.4次/（100人.年），破损的皮肤发生职业暴露的发生率为37.9次/（100人.年）,血源性传播病原体,比人们通常想象的要多：30多种 种类：细菌、病毒、真菌 血源传播最多：HIV、HBV、HCV,经皮肤损伤导致医务人员感染的病原体种类,HBV乙肝,医务人员面临传播危险最大的血源性传播疾病 全球20亿人曾感染HBV，HBsAg携带者约3.5亿 我国为乙肝高发区，HBsAg携带者约有9000万，约占全国总人口的7.18% 疫苗接种人群与未接种人群HBSAg携带率分别为4.51%和9.51%。,流行病学,HBV乙肝,HBSAg大量存在于感染者血液中，是HBV感染及检测的主要标志。 抗-HBS是保护性抗体 抗-HBc是既往感染的标志 HBeAg是病毒复制，具有传染性标志 HBV能在干燥的血液中生存7天,生物学特性,HBV传播途径,血液传播：输血 医源性传播：注射、接种、文身 母婴传播：患急性乙肝或HBSAg阳性的母亲可将HBV传给新生儿,职业暴露于HBV的危险性,如果没有PEP，职业暴露后0.4毫微升血液 HBV的感染风险：6%30% 如果源患者HBeAg阳性，感染风险更高 主要感染途径： 针刺和锐器损伤，中空针感染率高 其它体液较低 口腔传播可能性低,职业暴露于HBV的危险性,在疫苗诞生前，医务人员中HBsAg阳性率是一般人群的5-10倍，HBsAb阳性率为一般人群的2-4倍 自推广疫苗以来，HBV感染的发生率从1983年的386/10万下降到2019年的9.1/10万，且2019年医务人员乙肝发生率比一般人群低1/5,HCV丙肝,2019年全国HCV发病数：173 872例，是2019年3倍多 人群丙肝感染率一般为3% 世界各国抗HCV阳性流行率一般为0.5%-1.5%,卫生部公布,WHO公布,HCV职业暴露的危险性,传播途径：50%可通过血液、10%可通过性接触、40%不明确，HCV还存在于唾液中，已有通过咬伤传播HCV的案例报道。 HCV针刺伤职业暴露的感染风险1.8%,HIV艾滋病,截止2019年底，全世界 HIV携带者已达3400万 全球每年新增HIV感染者270万 每年有200万人死于艾滋病,WHO统计,HIV艾滋病,截止2012年底，中国 累计报告HIV感染者和患者49.2万人，存活感染者和患者38.3万人。 女性占28.6% 全人群感染率0.058%,卫生部统计,HIV开人体后可以存活多入,看环境（特别是温度）一般是: 0度以下：马上死亡 125度：2个小时左右（大概）死亡 2636度：5小时死亡（准确） 37度以上42度以下:8小时死亡 43度以上：马上死亡。 室温下血液培养里的艾滋病毒可以存活15天,生物学特性,HIV职业暴露感染的危险性,因针刺伤感染HIV只需0.1ml血液 发生HIV锐器伤后，感染HIV的平均危险为0.3% 黏膜暴露后感染HIV的平均危险为0.09% 血液或体液溅到完整皮肤上基本没有危险,医务人员职业暴露感染HIV情况,美国CDC报道：截至2019年美国有57名医护人员因职业暴露感染HIV,另有143人可能因职业暴露感染HIV。据估计全球可能有1000名医务人员因职业暴露感染HIV。,梅 毒,全球每年约有1200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和非洲，好发于20-35岁的年轻人，嫖妓是主要的危险因素。我国近年来呈明显上升趋势。,WHO统计,60岁左右男性,梅毒职业暴露的危险性,可能感染，但危险性非常低。目前仅有个别案例报道，为被梅毒患者使用后的针刺伤后感染了梅毒。,职业暴露原因分析,与工作性质有关：注射、输液、掰安瓶，传递手术器械 自我防护意识淡漠：没有充分认识、不安全的操作和不正确的个人习惯 缺乏职业安全防护教育 其他：工作任务繁重、编制不足、防护用品不足、使用不规范,手术室护士,职业暴露原因分析,发生率为7%-50%，其中2%-15%为缝合时发生 报告率较护士低 原因： 1、针刺伤和喷溅最为常见 2、保护性器具和防护性措施的作用认识不足，使用率低 Tarantola等对法国报道：260位手术人员只有49人戴双层手套。,手术室医生,职业暴露原因分析,占整个医院所有科室的7% 转入病人多、病情危重、监护和抢救多 日常工作：气管插管、气道护理 、呼吸机护理输血、有创检测、体液引流 没有明确传染性前已经开始接触患者的血液、体液 抢救紧张、患者不配合,ICU护士,职业暴露原因分析,土耳其调查：320份问卷，其中300人发生过职业暴露 我国调查：各级医院调查196人，其中有101人发生过职业暴露，发生率53.53% 原因： 1、认识不足，未接受系统培训 2、责任感欠缺，流动性大 3、职业暴露后处理不规范 4、自我防护意识差，不穿戴个人防护用品,医疗废物回收人员,职业暴露原因分析,报道：150名门诊输液室护士，其中128人发生过锐器伤，发生率85.33%。以手部为主占94.1%。 原因： 1、人手人足：调查分析工作繁忙时，上午输液高峰、中午拔针 2、缺乏对操作流程的重视：不严格遵守操作程序、操作不规范 3、输液器用后处理程序复杂 4、侥幸心理：受伤后不报告,输液室护士,这样的场景你或许经历过,此类事情或许你也遇到过,这种情形或许在你的周围发生过,职业暴露的处理-紧急局部处理,捏住伤口近心端，以阻断静脉回流，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环 立即用皂液、流动水冲洗 碘伏或酒精消毒伤口,锐器伤的处理,一挤、二冲、三消毒,职业暴露的处理-紧急局部处理,用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤 用生理盐水或清水冲洗黏膜，反复冲洗,皮肤黏膜暴露的处理,职业暴露的处理-报告、登记,了解暴露源情况-乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病 报告科室负责人、报告医院感染管理科 填写职业暴露登记表,职业暴露的处理-评估及处理,医院感染科立即对职业暴露情况进行评估 如果评估风险成立进行暴露者的基线情况调查 疫苗接种或预防用药 随访,职业暴露的处理-评估及处理,乙型肝炎职业暴露后预防用药。 暴露者抗-HBS10mIU/ml，无需PEP 暴露者抗-HBS10mIU/ml或阴性，予HBIG 200-400U+疫苗接种，24小时内,同时,7天,职业暴露的处理-评估及处理,乙型肝炎职业暴露后检测 一、医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs10 mIU/ml 不需要注射疫苗或HBIG 二、医务人员HBsAg(-)Anti-HBs(-)或10 mIU/ml 24小时内注射HBIG,并同时在不同部位接受HBV疫苗注射, 于1 、6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 三、医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射 24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射,职业暴露的处理-评估及处理,丙型肝炎职业暴露后预防用药。 目前暂无适用于HCV暴露后的预防治疗，免疫球蛋白和抗病毒药物均不推荐用于暴露后预防。 丙型肝炎职业暴露后检测 一、医务人员Anti-HCV(+) 继续追踪肝功能 二、医务人员Anti-HCV(-) 暴露后当时、第4周 、第12周追踪Anti-HCV,职业暴露的处理-评估及处理,梅毒职业暴露后预防用药建议。 1、不治疗，只检测。 2、暴露源TPHA(+),肌肉注射长效青霉素240万u一次， 3、PG过敏，可选用大环内酯类抗生素口服，连服14日。,职业暴露的处理-评估及处理,梅毒职业暴露后检测。 一、医务人员TP（+） RPR 二、医务人员TP（-） 暴露后当时、第4周、第12周追踪TP,职业暴露的处理-评估及处理,HIV职业暴露评估 一级暴露： （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 二级暴露： （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,职业暴露的处理-评估及处理,HIV职业暴露评估 三级暴露： （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品 （二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液,职业暴露的处理-评估及处理,HIV职业暴露评估 暴露源的病毒载量水平 轻度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。 重度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。 暴露源不明：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。,职业暴露的处理-评估及处理,HIV暴露预防用药方案,职业暴露的处理-评估及处理,HIV暴露预防用药方案,齐多夫定片（替诺福韦）,AZT 300mg /片 用量：成人300mg Bid 毒副作用： （1）消化道反应 （2）骨髓造血功能抑制，尤其是红系，要勤查血像， HB8g/dl或wbc2000/mm3，停药 （3）线粒体毒性（色素沉着、酸中毒）,拉米夫定片,3TC 300mg/片 用法：300mg qd 使用安全 无明显毒副作用,（）,职业暴露的处理-评估及处理,HIV暴露预防用药 最好在4小时内实施，最迟不要超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药，连续使用28天。 HIV暴露检测 暴露后当时、4周、8周、12周、6个月检测,职业暴露的预防,1、 政府立法 2、消除危害，减少不必要的锐器使用 3、改善工作条件： 1、操作室光线充足 2、医院提供必要的防护用品 3、解决人力资源问题，合理排班 4、保持工作场所整洁和工作台布置良好,管理控制,医务人员职业暴露及防护 相关法规依据,年月日中华人民共和国主席令第六十号公布职业病防治法 卫医发【2019】108号医务人员艾滋病病毒职业暴露 -防护工作指导原则（试行） 卫通20094号：GBZ/T 213-2019 血源性病原体职业接触防护导则,工伤,职业暴露的预防,4、安全器具的推广 防刺伤安全设计的锐器 无针系统 钝头针 费用高，依从性低,管理控制,职业暴露的预防,锐器盒的使用 大小合适 数量足够 正确组装 盖子盖好 合适位置（触手可及） 不要过满（3/4) 携带锐器盒到床边、抢救车等操作地点 移出时盖好盖子，贴好标签 不要徒手打开、清空或清洗重复使用锐器盒，避免引起操作者的损伤,行为控制,职业暴露的预防,在全程接种三针乙肝疫苗后，成人保护率为88%-95%。 在最后一针注射后1-2个月内只要HBsAb10mIU/ml即具有保护作用，即使暴露于HBsAg阳性患者也没有必要复种。,疫苗注射,锐器伤的预防措施,1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血； 2、无论在什么情况下，不要把锐利器具直接传递给别人，实施手术时操作者在手术过程中传递刀剪等锐器时应使用弯盘。 3、使用过的一次性注射器套不可双手复帽。如要回针帽，可用单手技术； 4、操作完毕后将使用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其他尖锐物品立即装入锐器盒内，严禁处理前折弯或打断针头，必要时用镊子夹住针头拔出；,锐器伤的预防措施,5、在加药液折安瓿时戴手套，采用专制折安瓿器折断安瓿，不用手直接折断安瓿，可有效避免折安瓿时玻璃划伤双手。 6、诊疗和护理艾滋病病毒感染的患者，尽可能使用具有安全保护性装置的产品，如真空抽血设