纲五版问诊.ppt

第三节 问诊,【目的要求】 1、掌握问诊的方法及一般内容 2、掌握问现在症状及临床意义,问诊的意义及方法,一、 问诊的意义,二、问诊的方法,1、医者态度、语言 2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、有次序（现病史、既往史、个人史、家族史）等查询病情 3、适当提示，避免诱导 4、对危重者应抓住要点扼要询问 5、及时记录病历、病情,问诊的内容,一、 一般情况 二、个人生活史 三、家族史、既往病史 四、问起病 五、问现在症状,问现在症（重点）,张景岳十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验.”,一、问寒热,概念与产生机理 询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证,寒热的类型,（一）恶寒发热 （二）但寒不热 （三）但热不寒 （四）寒热往来,恶寒发热外感表证,寒重热轻，无汗：表寒证 热重寒轻，汗出：表热证 热轻，恶风汗出：表虚证,但寒不热里寒证,新病脘腹或其他局部冷痛剧烈,脉沉迟有力： 里实寒证 久病体弱畏寒，脉搏沉迟无力：里虚寒证,但热不寒里热证,按症状分：壮热、潮热、微热 1.壮热里实热证 2.潮热定时发热或定时热甚 阳明潮热(热势高,日晡热甚)：阳明腑实证 湿温潮热(身热不扬,午后热甚)：湿温病 阴虚潮热(午后或入夜低热)：阴虚证 3.微热内伤病、温热病后期 按病机分：阴虚发热、气虚发热、小儿夏季热,寒热往来半表半里证,伤寒少阳证寒热往来，发无定时 疟疾寒热往来，发有定时,二、问汗,汗的形成及作用 询问要点：汗之有无，汗出的时间，多少，部位，冷热及主要兼证,（一）表证辨汗,表证有汗 表热证，外感热邪 表虚证(太阳中风证),外感风邪 表证无汗表寒证，外感寒邪,（二）里证辨汗,自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚 盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚 大汗：实热证或亡阳证 战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出邪正 相争，疾病转折点,（三）局部汗出,头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越 半身无汗经络闭塞，气血运行不周 手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热 心胸汗多虚证 阴汗下焦湿热郁蒸,三、问头身,（一）问头部 1 头痛 前额连眉棱骨痛阳明经 头颞或一侧头痛少阳经 部位 后枕痛连项背太阳经 巅顶痛厥阴经 头痛连齿少阴经 头痛晕沉，腹泻自汗太阴经,头痛的性质,发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止： 外感头痛，属实证 风寒头痛 风热头痛 风湿头痛 发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止： 内伤头痛，属虚证 气虚头痛 血虚头痛 肾虚头痛,肝火上炎 实 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络 虚 气血两虚 肾精亏虚,2.头晕,（二）问周身,身痛 新病实证：外感风寒湿邪、阳毒 久病虚证：气血亏虚 身重：湿邪、脾气亏虚 四肢关节痛： 多见于痹证（行痹、痛痹、著痹、热痹） 腰痛：肾虚、寒湿、瘀血等,四、问胸胁脘腹 1.问胸部,胸痹胸痛憋闷，痛引肩臂，时轻时重。 心脉运行不畅 真心痛胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青 至节：心脉急骤闭塞 肺痈胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰。 热毒蕴肺，腐肉成脓 痞满 寒痞:胸满而不痛,胸冷,咳吐涎沫,脉迟 热痞:烦渴,脉数 虚痞：少气,呼吸不畅,脉弱,喜太息 痰痞：咯痰多,脉滑,2.问胁部（肝胆） 如肝气郁结、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀、 悬饮、少阳证 3.问胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、 胃阳虚、胃阴虚 4问腹部： 腹部部位的划分及所属脏腑病变 如大腹隐痛，喜温喜按：脾胃虚寒 小腹胀痛，小便不利：膀胱湿热,五、问耳目,（一）问耳： 1.耳鸣 实证：骤发，声大如潮，按之不减或加重 肝胆火盛，上扰清窍 虚证：渐发，声小如蝉鸣，按之减轻或暂止 肝肾阴虚、肾精亏虚、脾虚失养,2.耳聋 暴聋：实证，肝胆火炽、外伤、药物 渐聋：虚证，肾精亏虚 3.重听：风邪、久病、肾精虚衰,（二）问目,1.目痛：五风内障 痛剧实证，肝火上炎、风热上攻 微痛虚证，阴虚火旺 2.目眩 实证肝阳上亢、痰湿上蒙清窍 虚证中气下陷、肝肾精血亏虚 3.目昏气虚、肝血不足、肾精亏虚 4.雀目肝血不足,六、问饮食与口味,（一）口渴与饮水 1.口不渴:寒证,湿证,无明显燥热病证 2.口渴多饮:实热证,消渴病,汗吐下利耗伤津液 3.渴不多饮： 阴虚口干但不欲饮，潮热，盗汗，颧红 湿热口渴饮水不多，头身困重，脘闷苔腻 痰饮渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐， 兼见头晕目眩，胃肠有振水声 瘀血口干，但欲漱水不欲咽，舌青紫瘀斑脉涩,（二）问食欲与食量,1.食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 脾胃气虚：食少纳呆,消瘦乏力,腹胀便溏,舌淡脉虚 湿邪困脾：脘闷纳呆,头身困重,便溏苔腻 肝胆湿热：纳少厌油食,黄疸胁痛,身热不扬 食滞内停：厌食,嗳气酸腐,脘腹胀痛,舌苔厚腻 妊娠恶阻：停经,厌食呕吐,脉滑数 2.多食易饥 胃火亢盛：多食易饥,口渴心烦,口臭便秘,舌红苔黄 胃强脾弱：多食易饥,大便溏泻 消渴病、瘿病,3.饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰 4.偏嗜食物：虫积或妊娠 除中：久病重病患者本不能食，而突然暴食 索食为脾胃之气将绝,（三）问口味,口淡乏味脾胃气虚 口甜或粘腻脾胃湿热 口中泛酸肝胃蕴热 口中酸馊伤食 口苦热证 口咸一肾虚、寒证 口涩燥热伤津、气火上逆,七、问睡眠,生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐 病理：失眠阳不入阴 嗜睡阳不出表,1.失眠不易入睡，睡后易醒，或彻夜不眠，多梦 阳盛阴虚、阳不入阴、神不守舍、心神不安,心肾不交：不易入睡,心烦多梦,潮热盗汗,腰膝酸软 心脾两虚：睡后易醒,心悸,纳少乏力,舌淡脉虚 胆郁痰扰：失眠而时时惊醒,眩晕胸闷,胆怯心烦,口苦 食滞内停：失眠而夜卧不安,脘闷嗳气,腹胀,舌苔厚腻,2.嗜睡神疲困倦，睡意很浓，经常不自主入睡 阳虚阴盛、湿困脾阳、温病邪入心包,痰湿困脾：困倦易睡,头目昏沉,身重脘闷,苔腻脉濡 脾气虚弱：饭后神疲倦易睡,形体衰弱,食少纳呆,少气 乏力 心肾阳虚：极度衰惫,神识朦胧,困倦易睡,肢冷脉微 温病热入营血：昏睡谵语,身热夜甚,或斑疹,舌绛脉数,八、问二便,询问要点：二便次数、质、量、排便感,（一）问大便,1.便次异常 便秘 大便燥结，排出困难，便次减少，甚多日不便 大肠传导迟滞、肠道津亏 高热便秘，腹满胀痛，舌红苔黄燥实热证 （热秘） 实证 面色苍白，喜热饮，大便秘结，脉沉迟阴寒内结 （冷秘） 虚证 便干，舌红少苔，脉细数阴液亏虚（虚秘） 久病、老人或产后便秘气阴两虚,泄泻 大便稀软不成形，或呈水样，便次增多 脾失健运、水停肠道、大肠传导亢进 脾虚：纳少腹胀，大腹隐痛，大便溏泄 肾阳虚：黎明前腹痛作泄，泄后则安，腰膝酸冷 伤食：脘闷嗳腐，腹痛泄泻，泻后痛减， 肝郁脾虚：情志抑郁，腹痛作泻，泻后痛减,2.便质异常,（1）完谷不化脾虚泄泻、肾虚泄泻 （2）溏结不调肝郁乘脾、脾胃气虚 下痢脓血痢疾 （3）便血 鲜红近血（痔疮、肛裂） 黑便远血（消化道出血）,3.排便感异常,（1）肛门灼热大肠湿热下注 （2）排便不爽肝气犯脾、湿热蕴结大肠 （3）里急后重腹能窘迫，时时欲泻，肛门重 坠，便出不爽：痢疾，湿热阻滞肠道 （4）滑泻失禁脾肾阳虚 （5）肛门气坠脾虚中气下陷,（二）问小便,1.尿量异常 尿量增多虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病,2.尿次异常 （1）小便频数： 膀胱湿热：小便短赤，频数失禁（淋证） 肾气不固：小便澄清，频数清长 肾阳亏虚：夜尿增多，小便清长 （2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”； 小便不通，点滴不出为“闭” 实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证气虚、肾阳不足,3.排尿感异常 （1）小便涩痛：湿热蕴结膀胱 （2）余沥不尽：肾气不固 （3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒 （4） 遗尿 小儿肾气末充 成人肾气不足、膀胱虚衰 （5）尿血：膀胱湿热、血淋,九、问妇女,询问要点：经、带、