手外伤及其护理.ppt

手外伤 及护理,手的功能：,持,压,捏,手的活动非常精细,功能十分重要,抓,握,夹,按,提,手的姿势及功能,休息位：半握拳笔状 腕关节背伸1015度 轻度尺偏，手指半屈曲 拇指轻度外展 临床意义： 分析手部创伤的基础 包扎的原则 最稳定的姿势 骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力的位置,休息位：rest position 肌肉、关节囊、韧带相对平衡。 损伤时（肌腱、关节囊、神经） ，休息位改变。,手的功能位&休息位,功能位： 准备发挥功能的位置（抓捏）。 各掌指指间关节微屈，腕关节背伸2025 手外伤后，应当固定的位置。,手的功能位&休息位,手部解剖 皮肤 皮下 肌肉 肌腱 神经 血管 骨 关节 韧带,手部皮肤的特点,手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强 手背皮肤 柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱,8块腕骨、5根掌骨、14节指骨，（27块）,手、月、三、豌 大、小、头、钩,手部骨关节的特点,手的固定部分： 2、3掌骨，小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱 较大活动幅度组 拇指、第1掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、内收、对掌 食指 单独活动 中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围,有59条肌肉,血管,桡动脉 尺动脉 掌深弓 掌浅弓,14,尺动脉,肌 腱,屈指肌腱：拇长屈肌腱，指深、浅屈肌腱 伸指肌腱：拇长、短伸肌腱，拇长展肌腱，指总伸肌腱、示指固有伸肌腱，小指固有伸肌腱。 屈伸腕肌的肌腱：桡侧腕长、短伸肌腱，尺侧腕屈肌腱,手休息位的改变,肌腱断裂,伸肌腱损伤,正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧三个半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半手指,手的感觉功能-神经,腕上运动： 旋前圆肌、 掌长肌、 指浅屈肌、 拇长屈肌、 指深屈肌桡侧半 腕下感觉 短展肌 -拇外展， 拇对掌肌 -拇对掌 第1、2蚓状肌 -屈掌指、伸指间关节,正中神经,正中神经损伤 Injury of median nerve,左手正中神经损伤导致拇短展肌麻痹，拇指对掌功能障碍,指不能屈曲，手不能握拳,腕上运动： 屈指深肌尺侧半、尺侧腕屈肌 腕下感觉： 骨间肌： 掌侧骨间肌：手指内收 背侧骨间肌：手指外展 小指对掌肌、小指外展肌 第3、4蚓状肌屈掌指、伸指间关节 拇内收肌拇内收,尺神经,：,尺神经损伤 Injury of ulnar nerve,尺神经损伤后，骨间肌、第三四蚓状肌麻痹，导致环、小指爪形手畸形。,桡神经 腕上运动： 伸腕、伸指肌群 腕下感觉： 手背桡侧及桡侧3个 半手指背侧近节指间 关节近端,桡神经损伤 腕下垂,手损伤原因,尖细物刺伤 利器切割伤 辗挫伤、压轧伤 撕脱伤 电击伤 火器伤 烧伤,尖细物刺伤,特点：创口小、污染轻、深方的组织结构不易损伤、有时可有异物（折断）存留 处理及预后：处理简单，不易感染、预后好。,竹签、木刺、缝衣针,利器切割伤,特点：创口齐、污染轻，可能损伤深方的组织结构（神经、肌腱、血管）、有时可有异物（玻璃、陶瓷）存留。,刀、玻璃、破碎的陶瓷用品,生活 医疗护理工作,辗挫伤及压轧伤,特点： 创口不齐、创面大； 污染重（有油污）； 骨、神经、肌腱、血管损伤重，组织缺损多（皮肤）； 修复困难、易残留功能障碍； 清创术时难以判断组织是否存活，可能需多次清创； 容易感染。,电锯、冲床、和面机、绞肉机、卷扬机.,电击伤,容易生命危险（心脏）； 组织损伤重，神经坏死，血管闭塞； 难以判断组织死活，需多次清创； 感染； 易残留严重功能障碍。,撕脱伤,特点: 皮肤缺损多、修复困难，容易继发感染； 往往需要皮肤移植； 神经、肌腱、血管可以有损伤。,高速旋转的工具：离心机、车床、搅拌机.,38,手部创口部位、性质、程度、缺损 血管损伤血循环断指（掌、腕）再植 神经损伤感觉、运动 肌腱损伤屈、伸指肌腱运动 骨关节损伤骨折X线平片,手外伤的检查与诊断,临床表现,局部情况： 疼痛、肿胀、功能障碍、活动性出血。闭合伤肿胀、皮下淤血、压痛；畸形、骨擦音、反常活动 全身情况： 其它合并伤（根据病史决定，不能重局部轻全身，这是常常容易犯的错误） 生命体征变化少,40,手外伤的处理原则 早期处理的一般原则,正确的急救处理止血、包扎、固定、转运 早期彻底清创 正确处理深部组织损伤 早期闭合伤口 肌腱、神经、血管：吻合、移植；直接缝合、Z字成形、植皮、 皮瓣（带蒂、游离-吻合血管） 骨折固定:（内固定、外固定）； 一期修复： 二期修复：有感染可能 正确的术后处理： 功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理,末节指骨骨折,指骨骨折,第一掌指基底部骨折脱位,手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）,骨折内固定,指端皮肤缺损的处理,有肌腱骨质外露时 不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复,邻指皮瓣 skin flap,前臂交叉皮瓣,skin flap,腹部皮瓣,skin flap,1.1 心理护理 意外致伤后，因顾虑手术效果，患者易产生焦虑心理。所以应给予耐心地开导，介绍治疗方法及预后情况，并给予悉心的护理，同时争取家属的理解与支持，减轻或消除心理问题，使其积极配合治疗。 1.2 体位 平卧位，患手抬高于心脏，有利于血液回流，以减轻水肿和疼痛。 1.3 症状护理 手部创伤常伴有明显疼痛，因手部神经末梢丰富、感觉神经末端的位置表浅（特别是在桡侧和尺侧），腕管内容相对拥挤有关。剧烈的疼痛会引起血管痉挛，还可引起情绪、凝血机制等一系列的变化，因此，应及时遵医嘱使用止痛药。 1.4 积极紧急完善术前准备，急诊手术 1.5 病情观察 包括生命体征及患肢局部情况，如出血较多，有失血性休克症状，应立即建立静脉通道，纠正休克，通知医生进行简单包扎止血，正确使用止血带(扎1小时要放松5-10分钟) 。,术前护理,术后护理,1 生活护理 协助患者，患者力所能及的事自己做 2 饮食 宜高能量、高蛋白、高维生素、高铁、粗纤维饮食 3 体位 平卧位，患肢抬高，以利静脉回流，防止和减轻肿胀。手部尽快消肿，可减少新生纤维组织的形成，防止关节活动受限。 4 用药护理 及时、准确地执行医嘱，正确使用解痉、抗凝药物，如罂粟碱、右旋糖酐40 g、654-2等，以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增加血容量，降低血液的黏稠度，利于血液的流通及伤口愈合；用药过程中，需注意观察药物不良反应（如出血倾向等）。 5 石膏的护理 保护石膏，防止石膏变形、断裂，注意石膏边缘的切割伤 6 疼痛护理 疼痛会引起血管痉挛，还可引起情绪、凝血机制等一系列的变化，遵医嘱合理使用止痛药。疼痛与损伤的程度和局部活动度有关：损伤越严重，局部活动度越大，疼痛越剧烈。疼痛一般在伤后23天开始缓解，1周左右适应。此时，若疼痛未减轻且有加重趋势，应考虑感染的可能。,（1）全身情况：伤员经受创伤和手术后，失血较多而降低血压，而低血压容易使吻合的血管栓塞，直接影响肢体的成活。因此，术后应及时补充血容量，纠正贫血。 （2）局部情况：手部皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应、有无肿胀以及感觉、运动情况等。损伤后的肿胀程度与损伤部位的结缔组织特征与血管分布有关，即结缔组织、血管丰富的部位肿胀明显，神经吻合术后应注意观察神经功能恢复情况、指端是否有麻木感、感觉恢复等，注意避免损伤、烫伤及冻伤还应注意患肢的保暖，应用60100 W照明灯，距离3040 cm照射局部，保持室温在22 25 （当室温接近30 时可免用烤灯），使局部血管扩张，改善末梢血液循环。术后34天内进行持续照射，以后可在早晨夜间室温较低时照射，术后1周即可停用，观察伤口出血情况，伤口出血多敷料渗湿及时通知医生更换，患者戒烟，病房禁烟。,7 病情的观察和处理,感染 注意保护患手，避免或防止污染程度增加；妥善固定患肢，防止加重损伤。 术前认真细致地备皮。 及时应用破伤风抗毒素和广谱抗生素。 监测体温变化 关节活动障碍： 手指尽量制动在功能位。幻灯片 60 尽量缩小固定范围和缩短固定时间，如血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定34周，神经修复后固定46周。 一旦拆除固定，及时进行患肢功能锻炼，以免造成关节僵直。 肌肉失用性萎缩： 患肢充分进行肌力锻炼。 新近修复的肌腱肌肉，在静息约2周后应随着缝合处抗扩张强度的恢复而逐渐开始由轻而重的主动收缩。 肌力为级时进行感应电刺激。 肌力达级以上时必须进行抗阻练习，如揉转石球、捏皮球或海绵卷及挑皮筋网。,8 潜在并发症的预防,手外伤术后手的固定位置,1手部骨折的康复护理 1. 1制动期（06周） 分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。在石膏固定期间以主动锻炼为主，积极活动未固定指、腕、肘和肩的主动活动；。固定部位亦可作肌肉静力收缩练习（肌腱缝合术后早期不作）。术后3日开始进行手指功能锻炼，指掌关节伸屈与肩关节的上举外展与内收屈曲活动，肘关节屈伸活动（植皮者不宜早期活动），功能锻炼时注意活动度，避免血管、神经、肌腱吻合口断裂。 1.2活动期(6周后拆除外固定) 在不影响骨折愈合及不致疼痛的情况下，去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被动活动；屈曲掌指关节和指间关节，以获得良好的抓握能力，提高手指伸展能力；积极使用患手是最好的功能锻炼方式，日常生活及工作中应尽量运用患手，如拿筷子、执笔、扣钮扣和系鞋带以及使用钳子、螺丝刀等工具、也可执钢球、玻璃球练习。总之，要充分发挥伤员的积极性，主动坚持功能锻炼。,9手外伤的康复护理,肌腱损伤的康复护理,2.1术后13周 血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定34周。 进行主动与被动相结合的未伤指的运动训练，肌腱吻合术后3天视病情嘱患者作轻度伸屈指肌腱活动，防止肌腱粘连 2.2术后46周 减轻肌腱与周围组织的粘连；分别行指深、指浅屈肌腱的运动，改善掌指关节和指间关节功能；被动运动训练，以恢复手指的灵活性和协调性；物理治疗：可以采用微波、热疗、频谱等治疗。 2.3术后712周 强化肌力，渐进性抗阻力运动，增加肌腱的滑动性；双手协调性训练，矫正关节挛缩，也可用矫形支架进行被动锻炼；术后12周以后，利用不同握法和握力进行功能锻炼，以帮助患者恢复动态工作能力。,神经损伤的康复护理,制动期:神经修复后固定46周。保护修复后的神经,避免牵拉；维持未受累关节的运动；同时可消除肿胀和创伤后伤口疼痛。 抬高患肢以减轻肿胀和加速炎症反应的消退，包括抗菌素的使用和物理治疗。 逐渐进行主动活动以改善关节功能；预防关节挛缩和由于肌肉不平衡所致的肌肉紧张。 损伤神经支配的肌腱被动活动，以减少粘连；辅导患者护理皮肤无感觉区。 恢复期有神经支配时，运动功能再训练可使感觉功能进一步恢复。,理疗能促进手部循环，消除水肿和软化疤