从中国心力衰竭诊断和治疗指南谈慢性HFREF治疗的新理念.ppt

心力衰竭是心脏病最后的战场，正在成为 21 世纪最重要的心血管病症 Eugene Braunwald,心力衰竭是心脏病最后的战场,我国心衰患者和高危人群数量庞大,2007慢性心力衰竭诊断治疗指南,心衰患病率为0.9% 至少有420万心衰患者,主要原因： 心衰高危人群庞大：高血压、冠心病、糖尿病等 人口老龄化问题日益严重 心脏病患者存活时间延长,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,2014,2007,2010,我国心力衰竭指南,慢性心力衰竭 诊断治疗指南,急性心力衰竭 诊断和治疗指南,中国心力衰竭 诊治和治疗指南,定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理,慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”“金三角”基本治疗的新方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”,主要内容,慢性心衰治疗策略的转变,改善血流动力学 （强心、利尿、扩血管）,改善血流动力学,改善神经内分泌,治疗目标：改善症状，提高生活质量 改善预后，提高生存率 治疗策略：,可改善症状的药物,适用于所有慢性HF-REF心功能-级患者 利尿剂(, C)： 对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B),可改善预后的药物,适用于所有慢性HF-REF 心功能-级患者 1. ACEI (，A) 2. 受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4. ARB (，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用来降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C),可能有害而不予推荐的药物,噻唑烷类降糖药： 格列酮类为胰岛素增敏剂，引起钠水潴留，可使心衰恶化 2. 大多数钙拮抗剂： 有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用 3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂： 可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能 4. ACEI+醛固酮拮抗剂+ARB： 合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险,慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”“金三角”基本治疗的新方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”,主要内容,慢性HF-REF药物治疗处理流程,慢性HF-REF药物治疗的步骤和路径,第一步： 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步： ACEI或阻滞剂 笫三步 ：ACEI+ 阻滞剂，形成“黄金搭档” 第四步： 醛固酮拮抗剂，形成 “金三角” 第五步： 伊伐布雷定或地高辛,ACEI和阻滞剂应用的时间,2007中国指南强调： 先用利尿剂消除液体滞留后，再用ACEI、受体阻滞剂 否则疗效差，不良反应增加 局限性： 延长了治疗时间 推迟了可降低死亡率药物（ACEI、受体阻滞剂）开始的时间,ACEI和阻滞剂应用的时间,2014中国心衰指南建议： ACEI和阻滞剂可以与利尿剂同时应用 主要适用： 轻至中度水肿、病情相对稳定的住院患者,利尿剂与“黄金搭档”同时应用的依据,袢利尿剂作用强大，可在数天内显著减轻水肿，而ACEI和受体阻滞剂起始剂量较低，一般不引起严重不良反应 随液体滞留减轻，风险进一步降低，早期启动黄金搭档有利于更早发挥作用 临床上，利尿剂和黄金搭档同时应用并未发现风险增加,ACEI与阻滞剂谁先谁后的问题,两药孰先孰后并不重要 关键是尽早合用，形成“黄金搭档” 除非有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终身、足量使用ACEI与阻滞剂,受体阻滞剂制剂及目标剂量,目标剂量或最大耐受量：清晨静息心率5560次/分,ACEI 制剂及目标剂量,针对心肌重构机制：RAAS的过度激活 交感神经系统的过度兴奋,ACEI/ARB,受体阻滞剂,醛固酮受体 拮抗剂,慢性HF-REF治疗的“金三角”,醛固酮拮抗剂,以往指南中醛固酮拮抗剂仅用于 NYHA 级患者 2014新指南将醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状的心衰患者（NYHA 级） 醛固酮拮抗剂是继 阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物 成为可与 ACEI、 阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”转变为“金三角”,RALES 研究,RALES：Randomized Aldactone Evaluation Study 15个国家195个中心共 1663 pts NYHA III-IV级，LVEF35% 标准治疗基础上，随机螺内酯 (2550 mg qd) 或安慰剂 平均F/U 24个月,N. Engl. J.Med. 1999;341, 709717.,RALES研究,N. Engl. J.Med. 1999;341, 709717.,全因死亡率下降30%,RALES研究,N. Engl. J.Med. 1999;341, 709717.,EPHESUS研究,EPHESUS：Eplerenone PostAcute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study 6600 pts with AMI+HF (LVEF 40%) 标准治疗基础上，依普利酮（25mg 50mg qd） 或安慰剂 平均F/U 16个月,N. Engl. J. Med. 2003;348 (14) 13091321.,全因死亡率下降15%,EPHESUS研究,N. Engl. J. Med. 2003;348 (14) 13091321.,心血管死亡率/心血管住院率 下降13%,EPHESUS研究,N. Engl. J. Med. 2003;348 (14) 13091321.,心源性猝死率 下降21%,EMPHASIS-HF,EMPHASIS-HF：Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure 2737 pts with NYHA II+LVEF 35% 标准治疗基础上，依普利酮 (2550 mg qd) or 安慰剂 平均F/U 21 个月,N Engl J Med 2011;364:11-21.,EMPHASIS-HF,N Engl J Med 2011;364:11-21.,全因死亡率下降 24%,心衰住院率/心血管死亡率 下降 37%,EMPHASIS-HF,N Engl J Med 2011;364:11-21.,全因住院率下降 23%,因心衰住院率下降 42%,EMPHASIS-HF：临床意义,增加了醛固酮拮抗剂对慢性HF-REF的证据强度 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性HF-REF的应用范围：NYHA-级 -级,醛固酮拮抗剂应用理念,尽早：“黄金搭档”后，可立即加用 不要等待：ACEI和阻滞剂达目标值/最大耐受剂量前就可加用 广泛：只要没有禁忌症（eGFR 30ml/min.m2 和血钾5 mmol/L），级、EF35%患者均可加用 在治疗早期就形成 ”金三角“,慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”“金三角”基本治疗的新方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”,主要内容,ACEI在慢性HF-REF治疗中的基石地位,大量RCT证实，ACEI能显著改善心衰患者的临床症状和预后，对轻、中、重度心衰有效，使总死亡率平均下降24 适应证： 所有HF-REF患者(阶段C、D)，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级) 阶段A和B患者也应该考虑应用，以预防心衰症状出现（a类，A级）,ACEI VS ARB 争论的问题,ARB 疗效是否与 ACEI 相同？ ARB 可否直接或优先使用？,Val-HeFT 研究,Val-HeFT：Valsartan Heart Failure Trial 16个国家302个中心5010 pts, NYHA IIIV 标准治疗基础上 缬沙坦组 40mg160mg bid或安慰剂组 平均F/U 23个月（0-38） 主要终点: 1. 全因死亡率 2. 全因死亡率/心脏骤停/心衰住院/需正性肌力药血管扩张剂,N Engl J Med 2001;345:1667-75.,Val-HeFT 研究,RR: 0.87 (0.770.97) P=0.009,全因死亡率,全因死亡率/心脏骤停/心衰住院/需正性肌力药血管扩张剂 降低13%,N Engl J Med 2001;345:1667-75.,缬沙坦的心衰适应症,基于Val-HeFT研究结论，FDA批准了缬沙坦的心衰适应症（NYHA II-IV） 用于ACEI不耐受的治疗,N Engl J Med 2001;345:1667-75.,ELITE 研究,ELITE：Evaluation of Losartan in the Elderly,Lancet 1997; 349: 74752.,NYHA II-IV级 LVEF40%,ELITE 研究,Lancet 1997; 349: 74752.,ELITE：Evaluation of Losartan in the Elderly,全因死亡率下降46% P0.035,be attributable primarily to a reduction in sudden cardiac death (losartan 14% vs captopril 38%),ELITE II 研究,46个国家289中心3152pts，60 ys NYHA II-IV级，LVEF40% 标准治疗基础上，随机losartan（125 mg50 mg qd) or captopril 125 mg50 mg tid） 平均F/U 1.5年 主要终点：全因死亡率 次要终点：心源性猝死/心脏骤停成功复苏,Pitt B, et al., Lancet 2000; 355: 158287.,ELITE II 研究,Pitt B, et al., Lancet 2000; 355: 158287.,心源性猝死/心脏骤停复苏,全因死亡率,HEAAL study,HEAAL：Heart Failure Endpoint Evaluation with the Angiotensin II Antagonist Losartan (50mg qd vs 150mg qd) 30个国家，255个中心RCT，n=3846 pts NYHA II-IV 级，LVEF 40% intolerance to ACEI 平均F/U 4.7ys 主要终点：death or admission for heart failure,Lancet 2009;374:1840-1848.,Lancet 2009;374:1840-1848.,HEAAL study,primary endpoint： death or admission for heart failure,10%,2014新指南给予ARB的定位,慢性HF-REF首先要使用ACEI，不首先推荐ARB ARB用于不能耐受ACEI的患者， 以替代AECI ACEI和阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时，ARB可替代醛固酮拮抗剂 ARB各种剂型均可考虑使用，其中缬沙坦、坎地沙坦和氯沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确,ARB制剂及目标剂量,慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”“金三角”基本治疗的新方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”,主要内容,心衰患者治疗后心率变化与死亡率密切相关,死亡率降幅与心率相关,心率变化 (bpm),Kjekshus & Gullestad. Eur Heart J, 1999, h64-h69,特异性心脏起搏电流( If )抑制剂伊伐布雷定,If 电流是在超极化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流, 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率, 控制着连续动作电位的间隔 伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 减慢心率,IK、If、ICaL、ICaT,心衰患者基础心率与心血管预后密切相关,SHIFT：Ivabradine and outcomes in chronic heart failure,6558 pts HF，EF35% 随机ivabradine vs placebo placebo组根据基础HR分5个亚组 平均F/U：22.9 months 主要终点：cardiovascular deaths and hospital admissions for worsening heart failure,心血管死亡/心衰恶化住院,心衰恶化住院,心血管死亡,在标准治疗基础上，伊伐布雷定进一步改善预后,随访时间（月）,40,30,20,10,0,18%,累积发生率（%）,安慰剂,伊伐布雷定,HR=0.82, 95%CI:0.750.90 p0.0001,0,第2周,1,4,8,12,16,20,24,28,32,90,80,70,60,50,67,75,75,64,随访时间（月）,伊伐布雷定,安慰剂,心率（bpm）,Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.,n=6505，慢性心力衰竭EF35%，HR70 bpm窦性心律，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂或伊伐布雷定组，中位数随访22.9个月,心血管死亡/心衰住院,伊伐布雷定,0,-2,-4,-6,-8,p0.0001,LVESVI,mL/m2,-7.9,-1.9,p=0.002,LVEDVI,安慰剂,超声亚组,Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,-0.9,-7.0,伊伐布雷定治疗后心率与预后密切相关,心血管死亡/心衰住院,Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.,伊伐布雷定组治疗28天时的HR分为5个亚组,SHIFT试验的临床意义,证实伊伐布雷定治疗心衰有效 证实降低心率对心衰患者有益降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标 降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标,慢性HF-REF治疗策略的不断优化,www.shift-,地高辛,bisoprolol,enalapril,慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”“金三角”基本治疗的新方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”,主要内容,慢性HF-REF的非药物治疗-CRT,慢性HF-REF治疗最重要进展心脏再同步化治疗（CRT）,慢性HF-REF的非药物治疗-CRT,CARE-HF study：Cardiac Resynchronization-Heart Failure 813 pts NYHA III -IV， EF35%，QRS150ms, 平均F/U 29.4 months,中-重度HR应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心功能,全因死亡率/心血管住院率 联合终点降低37%,N Engl J Med. 2005 Apr 14;352(15):1539-49,全因死亡率下降36%,HR 0.64(95% CI 0.48 to 0.85),CRT是慢性HF-REF治疗的重要进展,轻-中度HF应用CRT全因死亡率和再住院风险，延缓心室重构和病情进展,慢性HF-REF患者应用CRT治疗流程,总 结,慢性HF-REF治疗主要推荐的药物 基本治疗的新方案：从“黄金搭档”“金三角” ACEI/ARB的基石地位 心衰治疗新靶点-降低心率治疗 CRT适应症扩大，但应从严掌握,THANK YOU！,一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物,4、HF-REF的常用药物,总结：要点4,降低SCD,总结：要点 5-6,5、醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展 心功能由原来III-IV级扩大到II级 6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了 ACEI、受体阻滞剂、MRA后： EF 仍35% 窦性心率70bpm 仍有症状者,总结：要点 7-8,7、心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制 心功能条件放宽 由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II 级，EF35 对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形 LBBB图形：QRS时限130 ms 非LBBB图形：QRS150 ms,8、强调指南导向药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT） 以患者为中心的心力衰竭患者系统管理 加强患者教育、随访和康复治疗 心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% + (NYHA -a),LBBB,QRS150ms（I，A） LBBB,QRS130ms（a，B） 非LBBB但QRS150ms（a，A）,NYHA -a级+限定,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35%+ NYHA II级,LBBB,QRS150ms（I，A） LBBB且150msQRS130ms（a，B）,其他情况不作积极推荐： 右束支阻滞 已作心脏起搏，现出现心衰 房颤：LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。,扩大到II级+严格的限定,NSTE-ACS患者： 心率与主要临床结局关系,呈J型曲线,130,Heart rate category,European Heart Journal (2010) 31, 552-560.,Primary outcome：a composite of in-hospital events all-cause mortality, non-fatal re-infarction, and stroke,NSTE-ACS患者： 心率与全因死亡率的关系,European Heart Journal (2010) 31, 552-560.,NSTE-ACS患者： 心率与卒中的关系,心率与卒中的关系,130,Heart rate category,European Heart Journal (2010) 31, 552-560.,ACEI应用要点,全部心衰患者除有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用；突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。 ACEI症状改善往往出现于治疗后数周至数月；即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。 ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。 ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不影响长期应用。 ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留可单独应用，一般不需补充钾盐。,ACEI禁忌证,禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高265.2mol/L(3mg/dl)。 高钾血症(5.5mmol/L)。 伴症状的低血压(收缩压90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 左室流出道梗阻,ACEI的不良反应,低血压：常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。 肾功能恶化：重度心衰NYHA 级、低钠血症者，易发生肾功能恶化。起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后需定期复查。 高血钾：ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可发生高钾血症；肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。,ACEI的不良反应,咳嗽：干咳，见于治疗开始的几个月内，需排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药。如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用并改用ARB。 血管性水肿：较为罕见(1%)，可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大。多见于首次用药或治疗最初24h内。,受体阻滞剂,负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF；长期治疗(3个月时)则改善心功能，LVEF；治疗4 12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率（35%）、住院率（28-36%），显著降低猝死率（41-44%）。 ACEI 、受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分泌系统，可产生相加的有益效应。,受体阻滞剂应用要点,慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用受体阻滞剂。 NYHA 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。 应在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂。 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。,受体阻滞剂应用要点,清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反