2017年新生儿听力筛查培训教材.ppt

新生儿听力筛查流程、技术 及质量控制,濮阳市妇幼保健院 张丽娜,正常儿与听障儿童言语发育的比较,正常儿 听障儿童 过渡喃语(a-a-a-)3-6月 3-25月 标准喃语(bababa)6-10月 15-30月或无 有意语(baba爸爸)11-13月 24-40月或无 2语文（爸爸走）16-20月 30-48月或无 3语文（妈妈去上班）20-30月 36-56月或无,影像听障儿童 听觉言语发育的因素,听觉功能： 听力损失的程度 听力损失的性质 听力损失的频率 构音器官 智力发育 康复的早晚,先天性耳聋的特征,高危害性： 个人：语言和认知发育障碍。 家庭：精神和经济负担。 社会：负担加重，失和谐。 高度可干预性： 现代科技可以通过早筛查、早诊断和早干预，使聋儿回归有声世界主流社会。,公论的观点,听障儿童语言发育水平不取决于其严重程度，而取决于被发现和干预的早晚。 6个月内发现的患儿其语言发育的后果明显优于6个月后被发现者。只要在6个月内发现并适当干预，患儿语言发育能力基本不受影响。,新生儿普遍听力筛查的目标和原则,1、所有新生儿都应该接受在出生后进行听力筛查（初筛48-72h，复筛42天内）。 2、所有未通过筛查者，要在3个月内明确诊断。 3、确诊为永久性听力损失者，要在6个月内接受干预。,新生儿听力筛查目的,让尽量多的新生儿都接受筛查，高覆盖率 把听力损失的新生儿都筛查出来，早发现 筛查未通过的孩子得到规范评估，早确诊 筛查未通过的孩子得到规范干预，早干预 最终目的是使听力损失的孩子能开口说话,2019/9/30,新生儿听力普遍筛查 (新生儿听力筛查) Universal Newborn Hearing Screening（UNHS）,运用电生理学检测技术 对所有活产新生儿进行听力筛查,听力筛查系统化工程,筛（筛查）查（诊断）干预（康复） 围产学科、儿童保健学科、听力学、耳鼻咽喉科、儿科、心理学、社会学科、教育学科和应用电子工学等多学科的合作,新生儿听力筛查技术流程,与家属交流-知情同意书签定 听力初筛-家属配合 初筛检测报告-获得初筛结果 未通过者复筛-家属配合 复筛检测报告-复筛结果解释 听力诊断-获得诊断结果 及时干预-及早开始干预 定期随访-长期干预,听力筛查过程,新生儿听力筛查三阶段,第一阶段筛查阶段 初筛 复筛 第二阶段诊断阶段 第三阶段干预与随访阶段,筛查阶段,一、技术流程 1、正常出生新生儿实行两阶段筛查： 初筛：出生后48小时至出院前完成（48-72h）。 复筛：未通过者及漏筛者于42天内均应当进行双耳复筛。 转诊：复筛仍未通过者应当在出生后3个月龄内转诊至省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构接受进一步诊断。,2、新生儿重症监护病房（NICU）婴儿出院前进行自动听性脑干反应（AABR）筛查，未通过者直接转诊至听力障碍诊治机构（3个月内）。 3、具有听力损失高危因素的新生儿，即使通过听力筛查仍应当在3年内每年至少随访1次，在随访过程中怀疑有听力损失时，应当及时到听力障碍诊治机构就诊。 4、在尚不具备条件开展新生儿听力筛查的医疗机构，应当告知新生儿监护人在3个月龄内将新生儿转诊到有条件的筛查机构完成听力筛查。,筛查阶段,新生儿听力损失高危因素,（1）新生儿重症监护病房（NICU）住院超过5天 （2）儿童期永久性听力障碍家族史 （3）巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫（弓形体）病等 引起的宫内感染 （4）颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等 （5）出生体重低于1500克 （6）高胆红素血症达到换血要求 （7）病毒性或细菌性脑膜炎 （8）新生儿窒息（Apgar评分1分钟0-4分或5分钟0-6分） （9）早产儿呼吸窘迫综合征 （10）体外膜给氧 （11）机械通气超过48小时 （12）母亲孕期曾使用过耳毒性药物或袢利尿剂、或滥用药物和酒精 （13）临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病,特殊新生儿听力筛查,对象：重症监护室住院的新生儿 时间：病情稳定出院前进行初筛 方法：自动听性脑干反应（AABR） 地点：新生儿监护室或听力筛查室 转诊：初筛未通过者，直接转诊到听力诊治机构 随访：3周岁以前，每年1次听力检测,初筛,测试对象:所有住院新生儿 （包括高危儿） 测试时间:住院期间 出生48小时-出院前（48-72h） OAE 或 AABR,测试项目,产科,初筛,听力筛查结果表示 通过（pass） 未通过（refer）,未通过初筛 测试对象： 住院期间漏筛 有渐进性听损伤高危因素 测试时间：生后1个月左右（42天内） 测试项目：OAE+AABR 测试结果：未通过者转诊进入诊断程序,复筛,儿童听力障碍的征兆,1-3个月 对于突然而来的巨响毫无反应 3-6个月 头不会寻找/转向声源 6-9个月 头从不转向讲话中被提及的人或物体 9-12个月 不会听从大人的指令做动作，如：把球拿过来 12-15个月 还不能说出单字词，如：爸、妈、灯、车 15-18个月 对大人在隔壁房间的呼唤没反应 18-24个月 不能运用两个字的短句，如：吃饭、喝水 24-30个月 能说出的字少于100个 30-36个月 不能运用4至5个字的句子,中耳,内耳,听神经及中枢,外耳,耳朵的结构,耳分外耳、中耳和内耳三部分,听力筛查的方法,听觉行为的主观评价和判断，问卷记录和随访(美国) 电生理方法： 耳声发射（OAE） 自动听觉脑干诱发电位（AABR）,2019/9/30,新生儿听力筛查技术使用原则,客观的生理学方法 适用于新生儿和婴幼儿 简单实用易于推广 对受试新生儿无创伤 快速敏感,OAE及AABR在新生儿听力筛查中的应用 筛查技术组合模式 操作注意事项 筛查结果的综合分析,新生儿听力筛查技术-耳声发射（OAE）,定义:耳声发射是一种产生于耳蜗，来自外毛细胞主动运动的震动能量。经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量 正常耳朵可对外部刺激信号产生声音，此内在产生的声音，可在OAE测试中，通过小的探头测试出来。 检测目的：评估耳蜗/外毛细胞功能。 常用耳声发射设备中可以自动显示筛查结果：通过（pass） 未通过（refer）,记录方式：耳声发射（ OAE ）测试，是用一个小的探头放入婴儿耳道，通过给声，由探头中的小麦克风收集、记录下耳道内对声音的反应，听力损失大于25到30分贝不能产生耳声发射（OAE）。若婴儿耳蜗功能正常，可记录到内源性的声音。若存在听力损失，耳蜗不会产生能量反应或产生的能量反应极弱，无法达到正常听力标准。,新生儿听力筛查技术-耳声发射（OAE）,新生儿听力筛查技术-耳声发射（OAE）,瞬态声诱发耳声发射（TEOAE)： 是对短的瞬态的声音的反应短声或短纯音经55ms的潜伏期后，在外耳道内可记录到一微弱的声波。 畸变产物耳声发射（DPOAE)： 刺激声是两个具有一定频率比例的纯音调制后的声音释放的声频中出现固定关系的畸变频率。,畸变和瞬态耳生发射都可以用于新生儿、婴幼儿听力筛查。 畸变耳生发射具有更好的频率特异性。因此畸变耳生发射特别适合早期发现耳蜗病变，如耳毒性药物及噪声所致耳聋。,新生儿听力筛查技术-耳声发射（OAE）,畸变OAE较瞬态OAE测试耗长，且受环境影响大，测试过程中，短暂的噪声改变都可造成畸变OAE某一频点的不通过。 轻、中度听力损失患儿的畸变OAE往往也能被记录到，而其瞬态OAE则是较难引出的。,新生儿听力筛查技术-耳声发射（OAE）,局限性 OAE测试评定耳蜗功能，具有正常外耳及中耳功能是重要的。即使耳蜗功能正常，产生OAE，若有中耳积液或外耳道异物，也影响测试结果。可检测外耳道堵塞、中耳积液、外毛细胞损伤。只有耳蜗功能正常的人存在OAE。OAE技术不能用于检测神经功能障碍，耳蜗功能正常，听神经受损的病人不能被检出。,新生儿听力筛查技术-耳声发射（OAE）,导致耳声发射缺失的因素,非病理因素 密封性:探头与外耳道 耳道内耳垢较多或堵塞探头 外耳道内物体的碎片和异物 胎脂：新生儿出生后常见 病人不配合：通常无法进行测 早产儿或个别新生儿早期外耳道壁发育不完善，外耳道软、扁，易塌陷,导致耳声发射缺失的病理因素,外耳：狭窄、外耳道炎、囊肿、栓塞 中耳：异常的中耳压力、鼓膜穿孔、耳硬化症、胆脂瘤、囊肿、中耳炎等；中耳炎时一般记录不到耳声发射，中耳炎消失后可以重新记录到耳声发射 耳蜗病变：暴露于耳毒性药物或噪声（包括音乐），在常规的频率范围内，OAE变化先于阈值的变化,导致耳声发射缺失的病理因素,外毛细胞缺失或损害以及人的听力损失40-50分贝（dB）的情况下，OAE可引不出。 同时需要注意：应用耳声发射技术，不能检测出听神经谱系障碍，此病尽管发病率低，但是在新生儿重症监护病房（NICU），其发病率比正常母婴同室新生儿高。如：胆红素脑病。,新生儿听力筛查技术- 自动听性脑干反应（AABR),AABR是听性脑干反应（ABR)的自动化测试 ABR记录方式 ABR检测内耳（耳蜗）和脑 听觉通路，当被声刺激兴奋 时，正常听觉系统产生小的 电流，在ABR测试可测量到 这些电反应,如果听力正常，可以在低水平刺激声条件下观察到电生理反应。 如果存在听力损失，反应阈将会陡升。 AABR与ABR一样，都是客观的电生理检查，都反应了外周听觉系统、第八颅神经和脑干听觉通路的功能。,新生儿听力筛查技术- 自动听性脑干反应（AABR),OAE与AABR比较,都可作为筛查技术。 都可设定自动程序，不用特别培训技术。 都以信号测试技术和统计学原理为基础，存在假阳性和假阴性。 OAE测试快且费用不高，不用电极。,新生儿听力筛查技术-小结,OAE 目标人群:新生儿、婴幼儿 优点 发现听力损失大于30dBHL（TE)或40dBHL（DP)者 无创、快速、简单 无需镇静剂 有频率特异性 对听神经病变鉴别有价值 使用自动设备所需培训时间短 缺点 设备较贵 出生24小时内的新生儿测试不准 仅测试到耳蜗水平 受外、中耳功能影响 无法预估听阈,新生儿听力筛查技术-小结,AABR 目标人群 新生儿、婴幼儿 优点 发现超过30dBHL的中高频听力损失 预测听阈(ABR) 无需主观反应 使用自动设备时，测试人员只需短期培训即可 可检测听神经病变,缺点 费用高 非自动设备需要镇静剂 可能漏诊轻度低频听力损失 设备较昂贵 仅能测试脑干以下水平的听觉功能,OAE及AABR在新生儿听力筛查中的应用,区域划分 普遍新生儿听力筛查 TEOAE DPOAE AABR NICU的新生儿听力筛查 AABR,筛查技术组合模式 OAE AABR OAE未通过者，复筛用AABR OAE+AABR，任何一个未通过的都进入诊断,OAE及AABR在新生儿听力筛查中的应用,环境噪声的控制：4550dB（A）即可 降低外环境噪声: 筛查室远离大型电磁设备或理疗设备附近环境，以免外界不可控的噪声干扰或强烈地电磁干扰影响测试。 可以在产房、沐浴、疾病筛查房附近。 尽量设双层玻璃隔声窗。可用胶带封门窗。 尽量不要设在汽车通道附近的一楼处。,筛查技术操作注意事项,筛查技术操作注意事项,开机后设备校准，并检查设备电量，检查探头和仪器的连接情况是否完好。 每天测试前要对探头进行校准，每次测试时要对探头进行清洁，检查导声管的各通道是否清洁畅通。清除探头小孔内的耵聍或其他异物。即使是很少量的耳垢也有可能阻塞导声管，使测试无法正常进行,筛查技术操作注意事项,确保新生儿安静： 最好为睡眠状态，体位舒适，避免呼吸音粗糙、哭闹、摇动、咳嗽等噪声干扰。尽量侧卧位并受试耳朝上，以便容易固定探头、便于观察，使检查快速有效进行。必要时可以应用安慰奶嘴。 保持探头电缆的松弛状态，避免探头电缆和任何震动物体相接触，避免探头电缆与其它物体（如衣物）产生摩擦。,筛查技术操作注意事项,外耳道通畅：清除受试者外耳道内的耳垢或胎儿皮脂。必要时电耳镜检查外耳道。对于新生儿，测试前需要用细棉棒擦拭清 理外耳道，避免探头受堵。,筛查技术操作注意事项,探头放置在最佳位置 确保探头在无外力帮助的 情况下，能够稳定地保持 插入状态，并保持外耳道的 密闭，以免引起声信号畸变， 引入额外噪声，从而延长测 试时间、影响测试精确度。,筛查技术操作注意事项,放置探头 探头应轻拿轻放，避免碰撞，不要因为附着异物而用手指轻弹探头，由于探头质地软而富有韧性，外型无弯曲而新生儿外耳道特点是由外向内向前上弯曲走向，在探头放置时，要将外耳廓向外下拉，并顺势塞入探头，同时操作中注意探头是否脱落或松动。,筛查技术操作注意事项,确保外耳道与探头密闭：根据外耳道大小选择合适耳塞，将耳塞套在导声管上，直到耳塞底部与探头体紧密接触。,筛查技术操作注意事项,婴幼儿皮肤准备及电极连接：用酒精棉球脱脂，贴电极片并连接电极线，位置分别是记录电极于前额部、接地电极于脸颊部及参考电极于后颈部。 有些新生儿的胎脂较多，电极片自身不能与皮肤有力黏贴，可应用胶布把电极片整体黏贴在皮肤适当位置。,筛查技术操作注意事项,75%或95%酒精擦拭皮肤，若阻抗仍不理想，可在一次性电极片中心涂少许超声耦合剂。 对于新生儿或早产儿，影响极间电阻的主要因素是胎脂过多或应用按摩油。用消毒肥皂水擦拭。 液体石蜡油只能溶解胎脂，不能去除胎脂。,筛查技术操作注意事项,通过实践证明，新生儿由于皮肤薄嫩，磨砂膏擦拭容易导致新生儿稚嫩皮肤破损、并常伴有渗出并结痂。,筛查技术操作注意事项,注意做好筛查测试院内感染防控： 高压消毒硅胶安慰奶嘴。 当对传染性疾病的个体或在有炎症的耳道内进行了测试后，必须进行清洗和杀菌操作。 硅胶耳塞套要定期消毒，避免将耳塞暴露在强烈的阳光或紫外线的照射下。,筛查技术操作注意事项,测试时间 生后48-72小时为宜：大量资料显示生后1-2天由于新生儿中耳内可能有羊水残留，影响测试结果。 一般选择新生儿进食后入睡时进行检查。 NICU新生儿出院前进行初查。,环境噪声控制 校准 保持患儿安静 外耳道通常(必要时电耳镜检查） 放置探头/耳罩/电极片 测试 院内感染的防控,筛查技术操作注意事项,初筛通过的标准 一般情况下，对新生儿测试一次通过者，视为通过 如果新生儿首次筛查测试没有通过，在确认以下情况后重复测试一次仍未通过，即确定其为首次筛查未通过儿，两次使用同样的技术方法。 探头放置正确 探头内无耵聍 碎屑堵塞 无环境噪声干扰,筛查结果的综合分析- 初筛次数及初筛未通过的临床标准,联合筛查技术（初筛应用OAE进行测试，复筛应用AABR进行测试），降低出院时未通过率和减少后续的门诊随访。,筛查结果的综合分析- 初筛次数及初筛未通过的临床标准,来自正常新生儿护理区的婴幼儿如果未通过 AABR测试，就不应该用OAE复筛，必须使用AABR复筛，因为这类婴幼儿可能存在听神经病和听觉失同步化的风险。,筛查结果的综合分析- 初筛次数及初筛未通过的临床标准,对于出生正常新生儿进行初筛后，若病情变化入住NICU，不管首次筛查通过与否，出院前应再次筛查，并以最后一次筛查结果决定是否需要复筛。,筛查结果的综合分析- 初筛次数及初筛未通过的临床标准,新生儿重症监护病房患儿 尽量在出院前几天进行测试 把疾病等因素的干扰降到最底 避免出现住院期间筛查后又病情 加重，导致听力损失，成为住院 期间听力损失漏检病儿。,筛查结果的综合分析- 初筛次数及初筛未通过的临床标准,新生儿疾病处理 外耳道及颅面畸形者，除进行听力筛查外，建议直接转诊到听力中心接受检查。 呼吸道疾病患儿，如严重鼻塞、支气管炎、肺炎，增加内部噪音干扰检查结果，即使没有入住NICU，建议急性期过后或出院前再进行筛查为宜。,筛查结果的综合分析- 初筛次数及初筛未通过的临床标准,筛查结果的综合分析- 听力筛查结果的分析,由于耳声发射和AABR检查有一定的假阳性和假阴性，因此对于结果可疑的病例还应结合其他检查才能做出诊断性结论。 PASS：为通过，说明目前耳蜗功能良好， 但不能反映蜗后情况（OAE检测）和以 后有无进展性听力损失。,筛查结果的综合分析- 听力筛查结果的分析,REFER原因：阳性结果（转诊） 听力状况-感音性听力损失 发育-暂时性传导性功能障碍：中耳积液 外在原因干扰所致：1、探头放置，2、外部噪声，3、电噪声，4、肌源性噪声，5、其它设备，6、培训。,筛查结果的综合分析- 测试结果的解释,向家长讲解的内容依筛查儿类别的不同而有所侧重 按2007年美国婴幼儿听力联合委员会形势声明的标准，把检测儿的受试结果分为4类 A类，通过听力筛查，没有高危因素 B类，没有通过听力筛查，也没有高危因素 C类，通过听力筛查，有高危因素 D类，没有通过听力筛查，且有高危因素 A类新生儿不需要复筛，但嘱其父母注意随访 B类新生儿需要复筛 C类，建议3岁前每12个月至少接受一次听力学监测，家长要警惕新生儿听力状况，以排除迟发行听力损失 D类需复筛，即使复筛通过，也要遵守C类原则,筛查结果的综合分析- 测试结果的解释,应该以可理解的方式立刻给家长解释筛查结果，向父母告知孩子未能通过听力筛查并按时随访的重要性，在出院前应约定好随访测试的具体日期。 42天内复筛。即使是单耳未通过听力初筛，门诊复筛也应是双耳测试。 对生后未筛就出院或非医院出生的婴幼儿，门诊补查（1月-3月内）。 如有随访指征，要使家长理解随访的重要性。 不断发展教育资料并分发给家庭，为家庭提供适合其阅读水平和语言理解能力的准确信息。,以下情况的婴幼儿可能被普遍性听力筛查项目漏掉： 在家分娩和其他院外分娩。 住院漏筛：当婴幼儿未进行听力筛查就出院，医院应有相应机制与其家庭取得联系并安排门诊筛查。 外医院转诊：接收医院应对未筛者、自身医疗状况发生变化者或住院时间延长者进行听力筛查。 再入院：生后1月内再入院，当存在与潜在的听力损失有关的疾病时（如高胆红素血症需要换血或血培养阳性的败血症），应在出院前进行AABR筛查。,筛查结果-小结,在确保操作正确前提下，对同一测试对象实施一次听力筛查，如果有必要在出院前进行一次复筛，两次使用同样技术方法。 来自正常新生儿护理区的婴幼儿如果未通过自动听力脑干诱发电位测试，就不应该用耳生发射复筛。 母婴同室新生儿，若转入NICU，即使在母婴同室时已经进行了听力初筛，也应在NICU出院前进行自动听力脑干诱发电位筛查，并以后者筛查结果为准。 NICU患儿尽量在出院前几天进行测试。 应立刻给家长解释筛查结果并约定随访测试具体日期。 对生后未筛就出院或非医院出生的婴幼儿，门诊补查。,二、人员要求 1、筛查人员应具有与医学相关的中专以上学历 2、接受过省级以上卫生行政部门组织的新生儿听力筛查相关知识和技能培训并取得技术合格证书,筛查阶段,三、房屋与设备要求 1、房屋 设置1间通风良好、环境噪声45dB（A）的专用房间，并配备诊察床 2、设备,筛查阶段,四、筛查机构职责 1、建立各种筛查规章制度，遵守技术操作常规 2、做好筛查前的宣传教育，遵循知情同意原则，尊重监护人个人意愿选择 3、对进入筛查程序者，应当向其监护人出具筛查报告单并解释筛查结果，负责复筛、转诊及追访 4、进行新生儿听力筛查基本信息登记、统计、上报,筛查阶段,干预随访阶段,一、干预 1、对确诊为永久性听力障碍的患儿应当在出生后6个月内进行相应的临床医学和听力学干预 2、听力损失确诊后的干预 药物、手术、助听器、人工耳蜗。,干预随访阶段,二、康复 1、对使用人