急性肾损伤4

急性肾损伤相关研究进展,陈吉林,大连医科大学附属第一医院 肾内科,急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 一种综合征 多种病因导致双肾功能在短期内迅速减退 BUN和Scr迅速 水、电解质及酸碱平衡失调 急性尿毒症症状,背 景,ARF的发病率,J AM Soc Nephrol 2006(17):1135-1142,23.8 ,肌酐的增加和死亡率的关系,Acute Kidney Injury,Mortality, Length of Stay, and Costs in Hospitalized Patients,Scr 上升0.3mg/dl可以使病死率上升至4.1倍,血清肌酐的变化对存活的影响,ARF的RIFLE分级标准,Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care, 2004,Scr x 1.5 or GFR25%,Scr x 2 or GFR50%,Scr x 3 or GFR75% or Scr4mg/dl,UO0.5ml/kg/h x 6h,UO0.5ml/kg/h x 12h,UO0.3ml/kg/h x 24h or 无尿12h,Injury,Risk,Failure,Loss,ESKD,持续AFR 4周,ESKD 3月,GFR 标准,尿量标准,高敏感,高特异,急性肾损伤网络(AKIN),2004年由ISN、ASN、NKF及欧洲重症医学协 会(ESICM)来自全球多个国家的专家们成立急性 肾脏损伤网络（Acute Kidney injury Network， AKIN）。,AKI定义及诊断标准,诊断标准,定 义,病程在3个月以内，血、尿、组织 学及影像学检查所见的肾脏结构及 功能的异常。,48h内Scr上升0.3mg/dl(26.5umol/L) 或较原水平增高50 或（和） 尿量减少至0.5ml/kg/h6h (排除梗阻性肾病或脱水状态）,Acute Kidney Injury Network (AKIN) in Amsterdam 2005.09,AKI的分期标准,Risk,Injury,Failure,Acute Kidney Injury Network (AKIN) in Amsterdam 2005.09,Acute kidney injury,命名 Acute renal failure ARF Acute kidney injury AKI Failure injury 发生了急性肾功能异常，但还没有进入ARF阶段 意义: 更贴切的反映疾病的基本性质 对早期的诊断、治疗和降低死亡率更具有积极意义,A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients.,Nephrol Dial Transplant，2008 May,23(5):1569-74.,120 123病人（27.8% 败血症） 57 ICUs （2000.1.1-2005.12.31） Australian New Zealand,方法,结果,AKIN和RIFLE比较 差别 1% AKIN 轻度增加了 RIFLE中“ R ” (16.2 -18.1%) 同时减少了 RIFLE中 “ I ” 病人 (13.6% - 10.1%).,AKI 发病机制,AKI病理生理学机制,急性间质性肾炎常见药物,AKI 发病机制,SWISS Med Wkly, 2008,138(910 ) :128133,a retrospective study in Brazil (2003.10-2006. 09) 722 patients with an infectious diseases in ICU 147 patients with AKI The mean age was 45 5.6 years, and 77% were male The cause of AKI was sepsis (41.5%)、hypovolaemia (28.6%),%,RIFLE 标准,AKI患者预后,AKI流行病学调查,发病率： 510的住院病人 3050的ICU病人 AKI病人院内死亡率增加4倍 41的AKI病人发展至CKD 10的存活者血液透析治疗,Morgera et al., Am J Kidney Dis 2002 Metha et al., Kidney Int 2004 Chertow et al., J Am Soc Nephrol 2005 Uchino et al., JAMA 2005 Liangos et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006,血清肌酐作为AKI的生物指标,一种安全的内源性物质 容易获得, 易建立参数 检测简单、快速、廉价 能够反应GFR（尽管不很理想）,血清肌酐不利因素,多因素干扰（年龄、种族、肌肉、代谢、水化等） 不能作为反应早期肾损害指标 低肾小球滤过和肾小管分泌导致高估肾功能 不能反应AKI的病因和疾病严重程度,New biomakers,AKI早期发现？,降低死亡率,早期诊断、治疗,改善预后,新的生物学标记的重要性,新的生物学指标,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) 肾脏损伤因子1(KIM-1) 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 白细胞介素-18(IL-18) 基质金属蛋白酶-9(MMP-9),Cystatin C的特征,内源性半胱氨酸蛋白酶抑制因子 所有有核细胞均恒定产生 低分子蛋白(13KD) 肾小球自由滤过 被小管吸收后催化降解，但不能被肾小管分泌 AKI中可比Scr更好地反映GFR变化 Cystatin C可比RIFLE标准早12d检测到AKI但不能鉴别AKI的不同病因 肾外干扰少（肌肉、年龄、性别）,Cystatin C与肌酐比较,Cystatin C更好反应老年人群肾功能水平,Villa et al,Critical Care,2005,9:139-143,Serum cystatin C concentration as a marker of acute renal dysfunction in critically ill patients,肌 酐,cystatin C,特 异 性,敏 感 性,Cystatin C与肌酐比较,0.927 0.694,AUC,AUC,Cystatin C 是反应GFR变化准确、敏感指标， 并优于血肌酐,肾脏损伤因子-1 (Kim-1),跨膜蛋白 近端肾小管上皮细胞损伤和再生调节分子 安全内源性物质 KIM-1 是 T- helper cells 感受器,肾脏损伤因子-1 (Kim-1)结构,Am J Physiol Renal Physiol，2004，286:552563.,Immunocytochemical analysis of Kim-1 and vimentin expression in folic acid-treated rat kidney. (250 mg/kg),阴性,1天,4天,2天,3天,7天,Immunocytochemical analysis of Kim-1 and vimentin expression in cisplatin-treated rat kidney. (10 mg/kg),Day 1,Day 2,Day 3,Day 4,Day 6,A,B,Acute tubular necrosis Renal cell carcinoma,Human disease,Nephrotoxicant model,Cell line,Disease model,Gentamycin ( 庆大霉素） Cisplatin (顺铂）,Ischemia 5/6nephrectomy Unilateral obstruction Allograft transplantation Polycystic kidney disease 2 knockout mouse Proteinuria Hypertension,769P(human) Human kallikrein 2 African green monkey kidney,Disease model,769P (human) Human kallikrein 2 African green monkey kidney,Kim -1目前研究领域,（ Neutrophil gelatinase associated lipocalcin 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白)的特征,25KD的低分子蛋白质, 最早发现于粒细胞内 调控肾小管上皮细胞调亡蛋白，肾缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现 在缺血性和脓毒血症引起的AKI患者尿中NGAL升高达正常的100倍左右。 更有研究发现，在儿童心脏手术心肺旁路建立2h后尿中NGAL高水平表达可预示AKI的发生。 NGAL比Scr升高早2-4d，敏感性100%, 特异性98%。,Plasma NGAL predicts acute kidney injury, morbidity and mortality after pediatric cardiac surgery,Catherine, Crit Care. 2007;11(6):R127.,Kidney International, (2006) 70, 199203,Urinary IL-18 is an early predictive biomarker of acute kidney injury after cardiac surgery,20 patients with AKI after CPB 35 patients not develop AKI after CPB urine IL-18 通过 ELISA检测 血肌酐在CPB术后 4872 h检测到AKI 尿 IL-18 在CPB术后46 h升高，在12 h达到高峰 尿IL-18是一个可靠的预测早期AKI的生物指标,目前仍在使用肌肝和尿量作为AKI的生物指标 所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实 需要明确各指标反应的是肾功能的哪个方面 需要简单、便捷、廉价的检测方法 如何将AKI各种生物指标结合起来用于AKI的检测，包括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断。,临 床 应 用,AKI 的预防,AKI的一级预防：对伴或不伴有CKD的患者,在出现 AKI之前，采取措施，防止AKI发生的临床策略,AKI的二级预防：初次AKI发生后，采取措施，改 善初次损伤的预后,预防再次损伤,肾脏替代治疗：关于透析时机、透析剂量、透析方 式的选择仍是目前AKI临床研究的重点。,AKI的一级预防,高危人群:老年，糖尿病，高血压，感染 药物性肾损害: 充分认识药物的不良反应，采取有效措施预防 有效血容量不足:及时补液,AKI的二级预防,SBP80mmHg, MAP 65mmHg 心输出量 液体疗法 不建议使用改善肾血流的药物 调节肾脏代谢，降低再次肾损伤 调节应激反应，改善肾功能 保护内皮细胞,缺血AKI预防,A 期的治疗目的是减少诱因 B 期的治疗目的是限制疾病进展 C 期的治疗目的是治疗明确的ARF,J Am Soc Nephrol,2003, 14: 265-267,AKI-RRT治疗,AKI-RRT