糖尿病患者围手术期的血糖管理.ppt

糖尿病患者围手术期的血糖管理,内 五 科 苗 苗,随着糖尿病病人发病率的增高，合并外科疾病且外科手术治疗的也日益增。与非糖尿病人相比，糖尿病患者由于存在糖代谢紊乱及伴随疾病，其手术风险要大的多，手术作为一种急性应急反应，可使糖尿病患者的血糖显著升高，严重者可诱发酮症酸中毒等急性并发症，增加麻醉的风险，甚至危及生命。不仅如此，如果血糖控制不好，还会使术后刀口不易愈合，且易并发感染。据统计，在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍。糖尿病患者围手术期 的血糖管理是决定其是否能够安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的重要因素。,围手术期的危险因素,年龄65岁 糖尿病病程5年 空腹血糖13.9mmol/L 手术时间90分钟 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生并发症的危险和死亡率越高,糖尿病于外科手术之间相互影响,手术相关因素加重糖代谢紊乱,由于手术时，机体处于应激状态，使体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖激素、生长激素等分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用，产生应激性高血糖 饥饿、精神紧张、出血、缺氧、二氧化碳蓄积等会加重应激反应 相对于非糖尿病患者，糖尿病患者的应激反应更加明显 麻醉也可加重糖代谢的紊乱 一般来说，中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L，大手术可使血糖升高2.05-4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55-2.75mmol/L.,糖尿病增加患者术中术后的危险,1、合并糖尿病会显著增加患者手术的危险性 病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性极差，手术意外和麻醉风险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，导致围手术期死亡率升高,2、合并糖尿病会增加患者术后并发症 糖尿病患者术后并发症有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染及伤口不易愈合等等。患者细胞和体液免疫功能低下，机体抵抗力降低，而高糖环境特别适宜细菌生长，致使术后容易感染。同时由于伤口感染、营养及血运欠佳、组织修复能力较差，导致术后切口不易愈合。,糖尿病患者的术前血糖管理,为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前将患者的血糖尽可能控制得理想一些，但要也熬防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化,择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L以下。 急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L以下。 眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8-6.7mmol/L。 如空腹血糖10mmol/L，随机血糖13.9mmol/L或糖化血红蛋白水平9%，应推迟非急诊手术。,除血糖外还应注意的问题,1、慎用口服降糖药：某些磺脲类药物除易引起低血糖外，还可影 响心肌的缺血预适应，诱发心血管事件；双胍类药物也要慎用，以减少患者乳酸酸中毒的风险；-糖苷酶抑制剂和减缓肠道对碳水化合物的吸收，增加肠道产气，对于腹部手术特别是肠道手术的患者应禁用。,2、避免过度节食：术前要保证足够的热量，尤其要保证碳水化合物的供给，术前2-3天，每天注视的摄取量最少为250-300g，一边有充分的肝糖原储备，减少脂肪、蛋白质的分解和酮体的产生。 3、全方位的综合调理：除了血糖以外，对于其他干扰手术的因素，如感染、高血压、电解质紊乱、心肾功能不全等，也应积极治疗已达到可以耐受手术的程度，否则不要轻易手术。,糖尿病患者术中血糖管理,术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应1-2小时检测一次血糖 危重患者/大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每0.5-1小时检测一次 体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，每15分钟检测一次 当血糖3.9mmol/L时，采取相应措施并没5-15分钟检测一次直至低血糖得到纠正 病情稳定的门诊手术患者：如手术时间2小时，在入院后和离院前分别检测一次血糖,糖尿病患者的术后血糖管理,小手术患者： 倘若患者术前血糖控制良好，手术时间很短（不超过1小时），而术后不影响进食，哪么术后可维持术前治疗方案不变，通过调整口服降糖药物的剂量和种类，必要时可加用胰岛素，将血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在10mmol/L以下。,大、中型手术患者： 术后的患者仍处于应激状态，而禁食可致低血糖及血液浓缩，糖摄入不足可致蛋白质及脂肪分解增加，故患者术后很容易发生糖代谢紊乱、酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。为了避免上述情况的发生，必须给患者补充足够的葡萄糖、电解质和水分。不够的热量可用脂肪乳补充。术后常规3-4小时检测1次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，降血糖控制在7-10mmol/L。同时密切检测