癌痛治疗原则及滴定介绍.ppt

癌痛治疗原则及滴定相关介绍,肿瘤科： 2019-01-29,癌痛规范化示范病房标准重点,内容,目前的慢性疼痛管理不足,31% 的患者主诉他们的疼痛 非常严重，难以忍受1,40% 的患者主诉他们的 疼痛没有得到妥善治疗1,64% 服用处方药的患者主诉 他们的疼痛有时候控制不佳1,1Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287333,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物 非阿片 辅助用药,低剂量强阿片类药物 非阿片 辅助用药,非阿片 辅助用药,疼痛持续或 疼痛增加,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,疼痛持续或 疼痛增加,WHO三阶梯阶梯: 新模式,阶梯常用药物,阶梯常用药物,不良反应：胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功损伤、心脏毒性等,日限量：布洛芬2.4g/d，对乙酰氨基酚1.5g/d，塞来昔布0.4g/d,使用非甾体抗炎药，用药剂量达到一定剂量水平时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，可是药物毒性反应将明显增加。,NSAIDs治疗 癌痛的局限性,中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志. 2012;17(2):153-158.,中国癌症疼痛诊疗规范(2018版)指出： 非甾体类药物(NSAIDs)治疗癌痛存在局限性,国内外权威指南推荐： 强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗,1. 中华人民共和国卫生部. 临床肿瘤学杂志. 2012;17(2): 153-158. 2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 3. Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,内容,吗啡即释片在临床实践中遇到的问题,半衰期短，容易出现“峰谷”现象,滴定中癌痛患者疼痛反复，影响滴定结果1,吗啡滴定步骤繁琐,专业医务人员相对缺乏的实际情况1,4h滴定频率高,打断患者休息及睡眠2,24h剂量稳定后，临床上会更换缓释阿片类药物来控制癌痛,涉及到较复杂的药物换算3,1. 原凌燕, 等. 临床肿瘤学杂志. 2015; 20(8): 722-725. 2. 彭秀兰, 等. 实用医院临床杂志. 2015; 12(5): 147-149. 3. 温一阳, 等. 医药论坛杂志. 2012; 33(12): 111-113.,指南推荐阿片类缓释剂也可以作为滴定药物,1. 中华人民共和国卫生部. 临床肿瘤学杂志. 2012;17(2): 153-158. 2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,利用羟考酮缓释片进行滴定的依据,羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用羟考酮缓释片10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求 羟考酮缓释片的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用羟考酮缓释片滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率 明显优于吗啡即释片组,1. 赵建国, 等. 中国药房. 2014; 25(46): 4369-4371. 2. 钟爱虹, 等. 中国肿瘤临床与康复. 2015; 22(3): 355-358,2项RCT报道了滴定1 h的疼痛缓解率：羟考酮缓释片组在1h的疼痛缓解率优于吗啡即释片组，两组比较差异有统计学意义（RR=3.16，95%CI:1.646.08, P=0.0006）,与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率显著增高216%,羟考酮缓释片组的滴定周期 明显少于吗啡即释片组,P0.0001,2项RCT报道了滴定周期，羟考酮缓释片组和即释吗啡组平均滴定周期比较，差异有统计学意义（MD=0.77，95%CI： 1.140.40，P0.0001）,1. 吴国武, 等. 中国肿瘤临床与康复. 2014; 21(5): 599-602. 2. 陈韵, 等. 浙江医学. 2014; 36(13): 1144-1146, 1181.,与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组的滴定周期明显缩短,第一步 确定初始剂量 疼痛影响睡眠 或NRS4分,阿片类药物耐受 计算前24h所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2,阿片类药物未耐受 口服奥施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分） （镇痛作用1h达峰）,耐受（Tolerant）： 指连续使用物质（酒或药物）后，对其剂量反应下降，因此需要增加酒或药物剂量以达到原来剂量所产生的效应，生理和心理社会因素对耐受的发生均有影响 阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）？ FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类 药物达到一周或更长时间视为耐受 （NCCN指南定义） 阿片未耐受（Opioid Nave） 没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有 表现出明显的耐受 目的：确定滴定初始剂量,第二步：第1天药物调整 患者及家属,任何时候： 疼痛不能耐受 或影响睡眠， 口服奥施康定基础剂量50%的速效制剂解救 或等剂量吗啡针 （吗啡针1：3吗啡片）,第三步：第2、3天动态评估,吗啡片或针剂解救剂量,=奥施康定单次剂量的50% 奥施康定 X mg q12h 解救剂量= X mg*2*2 *10-20% = X *40-80% X mg*50% 例如：奥施康定40mg q12h时，解救剂量为速效吗啡片20mg或7mg吗啡针 次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量,药物转换 等效剂量,芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4.2mg/贴） =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h,8-6癌痛患者治疗(滴定)流程.doc,卫生部2018版诊疗规范,对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类控释剂作为背景给药，在此基础上备有短效阿片类药物用于爆发性疼痛,2019/10/3,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.,滴定效果 -奥施康定起效快，滴定更快！,常用阿片类药物剂量转化,10mg 吗啡针 = 30mg 吗啡片,小结,中重度癌痛患者比例高，强阿片类药物治疗不足，癌痛治疗需规范化，提高中度癌痛患者强阿片类药物使用率，中度癌痛患者完