恶性嗜铬细胞瘤能分泌肾上腺素.ppt

1,病例讨论,2,XXX，男，53岁。 以“一周前体检行CT检查发现发现腹膜后肿物”入院。 既往疾病史：高血压1年，规律服药，但血压控制情况和用药均不详；否认冠心病和糖尿病史。,3,查体：W：53Kg，T：36.3，HR：82bpm，BP：145/85mmHg 心肺检查未见异常 ECG：窦性心律，正常范围心电图。,4,CT回报,左后下纵膈脊柱旁见一团块状软组织密度影，边缘光整，大小约6.6cm9.3cm，其内密度不均，左肾及肾上腺受压移位，增强后病灶实质部分明显增强。 结论：左下后纵膈占位性病变，神经源性肿瘤可能性大。,5,神经源性肿瘤,为最常见的原发性后纵隔肿瘤，绝大多数发生于后纵隔脊柱旁沟处。 病理上良性占多数，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤，恶性的有恶性神经鞘瘤（神经性肉瘤）、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。 较少见的有从副神经节发生的良、恶性嗜铬细胞瘤，能分泌肾上腺素，临床上呈波动较大的高血压。,6,实验室检查：血尿常规、醛固酮立卧位、血管紧张素等未见异常。 术前诊断：腹膜后肿物。拟在全麻下行：经腹腹膜后肿物切除术。,7,入室（8:00）HR：80bpm，BP：140/85mmHg。长托宁0.5mg静注。 麻醉诱导（9:15）：苏芬太尼20ug，丙泊酚100mg，顺式阿曲库铵10mg，顺利施行气管内插管，行机械通气。调整通气参数，维持EtCO23035mmHg。 麻醉维持：吸入七氟烷，静注丙泊酚、顺式阿曲库铵。,8,手术开始阶段（9:3010:00） HR：75 bpm，BP：120/70mmHg左右。,10:00 探查腹腔，HR：105 bpm，BP：180/100mmHg。 应对措施：加深麻醉，但效果不明显，HR：105bpm，BP：160145/9585mmHg。,9,9:3011:00 手术处于外围探查和尝试游离阶段 由于预计出血量很大，在此期间大约输液2000ml。Cvp:13cmH2O。,10,11:1011:50 HR：128bpm，BP：185/105mmHg。 静脉相继注入亚宁定、艾司洛尔、酚妥拉明，HR：130135bpm，BP：160120/9070mmHg。 在此期间手术处于肿瘤游离的关键期，特点是：断肿瘤血管、间断压迫肿瘤。 由于隐隐怀疑化学感受器瘤，在此期间继续快速输液，输液约为1000ml。 11:30外科医师调整医师组合，准备切瘤，11:40我们提示外科医师减缓切瘤速度。 Cvp:1013cmH2O。,11,从麻醉开始到此2:30，共计入液3500ml（含麻醉前入液500ml），累计注入亚宁定10mg，酚妥拉明4mg，艾司洛尔50mg。 由于BP最高不过185mmHg，故对诊断化学感受器瘤仍然犹豫。 血气1、2、3，提示高血糖，未做处置。 事后分析：患者既往没有糖尿病病史，术中没有输入大幅度提升血糖的液体，此时的血糖上升可能为该肿瘤受压后的一种表现。,12,血气1 11:16,pH:7.26 pCO2 :49 PO2 : 101 Na+ :134 K+ :3.3 Ca+ :0.99 Glu :17.4,Lac :4.5 Hct :46 HCO3- :22 BE :-5.1 SO2 :97 Hb :143,13,血气2 11:42,pH:7.31 pCO2 :35 PO2 : 230 Na+ :133 K+ :2.9 Ca+ :0.89 Glu :18.4,Lac :5.3 Hct :40 HCO3- :17.6 BE : -8.7 SO2 :100 Hb :124,14,血气3 11:54,pH:7.42 pCO2 :42 PO2 : 193 Na+ :141 K+ :2.6 Ca+ :1.36 Glu :15.8,Lac :5.5 Hct :28 HCO3- :17.2 BE : 2.7 SO2 :100 Hb :87,15,11:50 BP突然下降，手术医师告知肿瘤已被切除。 BP进一步下降，SBP进行性下降到30mmHg。 全力输液（四路输液），静脉注射肾上腺素、去甲肾上腺素。 12:25，BP：95 /55mmHg，HR：95bpm。 在此期间暂停手术。 血气4。Cvp:510cmH2O。,16,血气4 12:07,pH:7.38 pCO2 :38 PO2 : 181 Na+ :138 K+ :3.6 Ca+ :0.93 Glu :13.9,Lac :5.7 Hct :24 HCO3- :22.5 BE : -2.6 SO2 :100 Hb :74,17,12:30 BP趋于平稳，继续手术，继续快速输血、输液。 血气5、6。 11:5012:20 大约输液2500ml，内容为代血浆、晶体液、红细胞和白蛋白。 12:30开始静注胰岛素，对应补充KCl。 Cvp:1016cmH2O。,18,血气5 12：31,pH:7.4 pCO2 :37 PO2 : 259 Na+ :137 K+ :3.7 Ca+ :1.05 Glu :12.9,Lac :4.7 Hct :25 HCO3- :22.9 BE : -1.9 SO2 :100 Hb :78,19,血气6 13:09,pH:7.38 pCO2 :39 PO2 : 233 Na+ :137 K+ :4.0 Ca+ :0.89 Glu :10.8,Lac :3.7 Hct :24 HCO3- :23.1 BE : -2.0 SO2 :100 Hb :74,20,14:20 手术结束，HR：85bpm，BP：105/65mmHg。 血气7 15:20 停止静注肾上腺素、去甲肾上腺素。 16:00 带气管导管入ICU病房。 在ICU病房期间血流动力学平稳，第二天回病房，现已经痊愈出院。,21,血气7 14:37,pH:7.37 pCO2 :47 PO2 : 41 Na+ :137 K+ :3.9 Ca+ :1.28 Glu :6.3,Lac :3.6 Hct :27 HCO3- :27.2 BE : 1.9 SO2 :74 Hb :84,22,麻醉时间（麻醉开始到离开手术室）6:40 共计输入NS 2，500ml、勃脉力 2，850ml、赫丝300ml、佳乐施1，000ml、盈源500ml、红细胞2000ml、血浆450ml、合计9，600ml。 手术失血约为1200ml。 尿量1000ml。,23,术后病理回报： 混合性神经节细胞瘤。,24,25,讨论,26,术后病理回报：混合性神经节细胞瘤。 本次麻醉术中表现高度符合化学感受器瘤的病理生理变化。,27,化学感受器瘤的围手术期的处理要点是： 术前准备：扩容 切瘤前准备：扩容 切瘤后处理：扩容。,28,本次手术病例特点是： 术前准备：扩容（缺失） 切瘤前准备：扩容（不充分） 切瘤后处理：很狼狈，很危险。,29,