急性腹痛诊断与治疗.ppt

急性腹痛症状的诊断与治疗 太航医院消化科 张春芳,病例1,患者，男，64岁，间断腹痛1周，加重1天 入院1周前进食瓜子后出现间断腹痛，为胀痛，自觉进食后加重，饥饿时稍减轻，家中自服“诺氟沙星”，效差，无恶心，呕吐，无发热，寒战，无烧心，反酸，无黄疸及腹泻，无头晕，胸憋，胸痛，心悸，自觉抱膝位症状无明显减轻。为进一步诊治入院。 既往2003年有肝硬化脾切除术史 查体：腹平，左上腹及右腹部压痛（+），无反跳痛，轻度腹肌紧张。,诊断？,病例2,男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,诊断？,病例3,男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,诊断？,女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个,病例4,诊断？,病例5,男性，60岁，阵发性腹痛1周 1周前进食剩饺子后出现剑突下伴脐周疼痛，呈阵发性胀痛，伴恶心、呕吐，无排气、排便停止，伴低热，体温最高38.0，下午明显。 体检：腹部平软，脐周压痛阳性，未触及包块，移动性浊音（-）,诊断?, 急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。 所以应尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。, 急性腹痛的主要的特点,急性腹痛(abdominal pain 简称急腹症)是指病人自觉腹部突发性疼痛，常由腹腔内或腹腔外器官疾病所引起，前者称为内脏性腹痛，常为阵发性并伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症状，腹痛由内脏神经传导；而后者腹痛是由躯体神经传导，故称躯体性腹痛，常为持续性，多不伴有恶心、呕吐症状。 特点:急性腹痛是常见病症之一，往往发病急、变化快、病情重，如不及时发现延误诊治可导致严重的并发症或使病情恶化而后悔莫及。因此，当我们遇到急性腹痛病人时，要沉着冷静，正确运用科学思维，借助必要的辅助检查，采取正确的早期处理措施，这对患者的预后很有益处。,诊断思路,定性诊断 是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？ 定位诊断 是哪个脏器病变引起的急性腹痛？ 定因诊断 是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？,病史采集,年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状,体格检查,最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象 注意病人姿势、表情 注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度 叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等 必要时，行直肠指检,辅助检查,三大常规，尤其是血常规 肝肾功能 血尿淀粉酶 心肌酶 血 尿HCG（育龄女性） X线检查，尤其是腹部立位平片 EKG(高危人群) B超 CT、CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等,定性诊断,内、外科急性腹痛的不同特点,一、内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 急诊检验：腹透无阳性发现。,二、外科疾病所致急性腹痛的特点 1、腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。 2、表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。 3、可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。 4、可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。 5、急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。 6、发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,定位诊断,1.疼痛的部位 腹痛的部位常为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆疾患疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于McBurney点。小肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱痛位于耻骨上部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。 2.疼痛的性质与程度 消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛。,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射,定因诊断,感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高 穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立,梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断 血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断,中毒与代谢障碍 如铅中毒绞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈，但与轻微的腹部体征呈明显对比；有原发病临床表现与实验室检查特点。 胸腔疾病的牵涉痛 肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，类似“急腹症”。 神经官能性腹痛。,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危征象,高危人群（1）,老年患者 对疼痛敏感性低，反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多 ，与腹痛相影响、相互混淆 妊娠期患者 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化,高危人群（2）,免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎,高危征象（1）,体温 体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重 休克 休克的出现提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好,高危征象（2）,腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志 体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张 压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一 对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81，特异性为50;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为6376，特异性为5669,高危征象（3）,腹胀 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起, 急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些必要的辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息, 腹痛全面分析,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂,腹痛体位分析 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,进一步分析伴随情况,恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),进一步分析伴随情况,小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,进一步分析伴随情况,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,结合考虑即往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。, 腹痛诊断与鉴别诊断,判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科，内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按压缓解症状。 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按,临床常见急腹症归类,阑尾炎： 无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断,主动脉夹层,主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者,17 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别,糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐 化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝 ,外科则症状继续存在, 肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,肠系膜血栓形成,有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。, 肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热,缺血性肠病,老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。左下腹痉挛性痛，血便，恶心，腹胀。, 急性右心衰,肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎,病例1,患者，男，64岁，间断腹痛1周，加重1天 入院1周前进食瓜子后出现间断腹痛，为胀痛，自觉进食后加重，饥饿时稍减轻，家中自服“诺氟沙星”，效差，无恶心，呕吐，无发热，寒战，无烧心，反酸，无黄疸及腹泻，无头晕，胸憋，胸痛，心悸，自觉抱膝位症状无明显减轻。为进一步诊治入院。 既往2003年有肝硬化脾切除术史 查体：腹平，左上腹及右中腹部压痛（+），无反跳痛，轻度腹肌紧张。,辅助检查,血常规：WBC：8.2x109/L,N：78.8%，RBC：4.66x1012/L，Hb:133g/L，血小板：179x109/L CRP （2月22日）：108.9mg/l 血淀粉酶：68.2U/L 血糖、肝功、肾功、胸片、腹平片正常 腹部彩超下腹部肠管增宽，腹腔积液。 腹部CT：脾脏切除术后，肝硬化，胆囊炎，胆囊多发结石，小肠壁增厚， 肠间歇模糊，腹水。,诊断思路,辅助检查可除外急性胆囊炎，胰腺炎，阑尾炎，肠梗阻，考虑肠道疾患大，给予胃肠减压，继续禁饮食，抗炎，制酸，补液营养支持，保持大便通畅等治疗。治疗无效，血象逐渐增高，有不全肠梗阻且出现暗红样大便，化验D-二聚体：13.1mg/l 定性：腹痛，腹水，肠管扩张外科疾病 定位：中上腹，症状体征不符，脏器病变除外 结合老年患者，有肝硬化及腹部手术基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除缺血性血管疾病 做腹水穿刺，增强CT提示肠系膜静脉局部血栓形成,诊断 肠系膜静脉血栓形成,腹部增强CT,验证诊断,予尿激酶溶栓，肝素抗凝 3月1日患者腹痛明显减轻，大便1次，为黑色软便。 复查D-二聚体：20.99mg/l。 复查便常规：果酱色，潜血：阳性。 因患者曾有脾切除手术，考虑存在肠道粘连，给予泛影葡胺液胃管内注入 ，余继续遵嘱治疗。 3月3日 复查D-二聚体：9.46mg/l。 拔胃管，继续观察腹痛 情况，抗生素降阶，给予头孢西丁治疗。 3月4日 复查D-二聚体：7.25mg/l。复查腹部平片：轻度肠胀气。 溶栓药已用7天，给予停用。 3月6日 换用华法林抗凝，监测INR值，复查便潜血阴性。D-二聚体：4mg/l，血常规大致正常。 患者腹痛好转，大便颜色转为黄色，继续治疗。 3月8日 彩超（省人民医院）：门脉闭塞伴门脉海绵样变性，肠系膜上静脉血栓机化，闭塞伴周围侧支循环形成，肠系膜上动脉硬化，肝弥漫性病变（符合肝硬化改变），脾切除术后。,病例2,男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,辅助检查,肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常,诊断思路,定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病 定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病,心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心电图 、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早,诊断：急性下壁心肌梗死,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症,高危疾病,急性心肌梗死 急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂/穿孔/出血 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）,病例3,男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,辅助检查,血常规： WBC 10.5109/L,N% 78.1% 血清淀粉酶、心肌酶谱 、电解质、血糖正常 血BUN 15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 心电图 左室高电压，T波变化,诊断思路,定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高-内科？外科？ 定位：中上腹胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？ 定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”腹部血管性疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病,CTA,诊断：降主动脉夹层动脉瘤,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征,女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个,病例4,初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎(细菌性痢疾可能）,予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解 CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞 转入外科，急症剖腹探查术 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠,肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！,诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐 诊断思维缺陷： 经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？ -内科惯性思维（） 糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？ -不能一元论解释（）,动态观察,对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料 观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理 通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型 可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确