医学第三异常心电图.ppt

第七章 第三节 异常心电图,陆敏敏,学习目标, 掌握常见异常心电图的特点,学习内容,心房肥大 心室肥大 心肌缺血 心肌梗死 心律失常 电解质紊乱和药物影响,（一）左心房肥大 （二）右心房肥大 （三）双侧心房肥大,一、心房肥大,（一）左心房肥大,P波时间0.12s，多呈双峰型，峰间距 0.04s V1导联的P波多呈双向，终末电势(Ptfv1)的绝对值 0.04mms,二尖瓣型P波,肢导联P波呈高尖状，电压0.25mV V1、V2导联P波多直立，电压0.15mV P波时间多正常,（二）右心房肥大,肺性P波,（三）双侧心房肥大,P波时间0.12s，肢体导联振幅0.25mV V1导联的P波高大双相，上下振幅均超过正常范围,二、心室肥大,（一）左心室肥大 （二）右心室肥大 （三）双侧心室肥大,1. 左室高电压表现,（一）左心室肥大,（1）心前区导联 RV5或RV62.5mV RV5SV14.0mV（男性） RV5SV13.5mV（女性）,（2）肢体导联 RaVL1.2mV RaVF2.0mV RI 1.5mV,2.QRS间期略延长 QRS间期0.10s，但0.12s VATV50.05s,3.心电轴左偏,4.ST-T改变 R波为主的导联中 ST段：下移0.05mv T波：低平、双向或倒置,（二）右心室肥大,1.右室高电压表现 RV1 1.0mV或RV1/SV11 RV1SV51.2mV RaVR0.5mV或RaVR/SaVR1,V1,2.QRS间期： QRS间期多正常 VATV10.03s,3. 心电轴右偏,顺钟向转位, ,4.ST-T改变 V1V3导联 ST段: 下移0.05mv T 波: 双向或倒置,1.“正常”心电图 2. 单侧心室肥大心电图 -仅反映一侧心室肥大， 以左心室肥大多见 3. 双侧心室肥大心电图 -以一侧心室肥大心电图改变为主，另一侧心室 肥大的诊断条件较少,（三）双侧心室肥大,三、心肌缺血,（一）T波改变,（二）ST段改变,高耸的对称性T波,对称性的倒置T波,ST段抬高,T波改变,缺血部位,ST段改变,ST段下移,（冠状T）,四、心肌梗死,（一）心肌梗死基本心电图特点 （二）心肌梗死图形演变和分期 （三）心肌梗死的定位诊断,（一）心肌梗死基本心电图特点,1. 缺血型改变 2. 损伤型改变 3. 坏死型改变,1. 缺血型改变,（1）T波直立高耸、前后两肢对称 （2）T波对称性倒置,ST段逐渐抬高，并与T波融合成弓背向上的单向曲线,2. 损伤型改变,3. 坏死型改变,面向坏死区的导联出现异常Q波,缺血型T波改变对诊断心肌梗死的特异性较差 ST段弓背向上抬高、异常Q波是急性心肌梗死的特征性表现 ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具诊断价值的心电图改变,（二）心肌梗死图形演变和分期,（三）心肌梗死的定位诊断, 心肌梗死的定位诊断主要根据坏死型图形 （异常Q波或QS波）出现的导联来判断 前间隔 V1 V2 V3 前壁 V3 V4 V5 前侧壁 I II V4 V5 V6 高侧壁 I aVL 广泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 下壁 II III aVF 正后壁 V7 V8 V9,（一）窦性心律及窦性心律失常 （二）异位心律 （三）房室传导阻滞,五、心律失常,正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序地激动心房和心室 如果心脏激动的起源或传导异常，称心律失常,（1）激动起源异常 1）窦性心律失常：过速、过缓、不齐等 2）主动性异位心律：期前收缩、心动过速、扑动与颤动 3）被动性异位心律：逸搏与逸搏心律 （2）激动传导异常 1）传导阻滞 2）传导途径异常,（一）窦性心律及窦性心律失常,1、正常窦性心律 2、窦性心动过速 3、窦性心动过缓 4、窦性心律不齐 5、病态窦房结综合征,1、正常窦性心律,频率：60100次/min 窦性P波： I、 、aVF、V4-V6直立，aVR 倒置 P-R 间期：0.12-0.20s 同导联的P-P间距之差0.12s,2、窦性心动过速,窦性心律 频率100次/min（成年人）,3、窦性心动过缓,窦性心律 频率60次/min,4、窦性心律不齐,窦性心律 节律不齐，同导联P-P间期差0.12s 多与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不齐 呼吸性窦性心律不齐多见于青少年,5、病态窦房结综合征, 心电图特征包括 持续的窦性心动过缓，心率50次/min，不易用阿托品 等药物纠正 多发的窦性停搏或窦房阻滞 慢-快综合征：在窦性心动过缓、窦性停搏等基础上，反 复出现房性心动过速、心房扑动、心房颤动等室上性快 速心律失常 双结病变：若病变同时累及房室交界区，则窦性停搏时 可长时间不出现交界性逸搏，或伴有房室传导阻滞,1.期前收缩 2.阵发性心动过速 3.扑动与颤动 4.逸搏,（二）异位心律,（1）概述 （2）心电图特征 （3）临床意义,1、期前收缩（早搏）,（1）概述,期前收缩是指窦房结以外的异位起搏点抢先发出激动而引起的一次心脏搏动,期前收缩分为 房性期前收缩 (premature atrial contraction) 交界性期前收缩 (premature junctional contraction) 室性期前收缩 (premature ventricular contraction),代偿间歇 期前收缩后出现一段较长的间歇 联律间期或配对间期 期前收缩与其前正常搏动的时距, 室性期前收缩代偿间歇完全 房性期前收缩代偿间歇不完全 交界性期前收缩代偿间歇完全,偶发性期前收缩：期前收缩5个/min 频发性期前收缩：期前收缩5个/min 二联律、三联律,二联律,三联律,（2）心电图特征,1）室性期前收缩 2）房性期前收缩 3）交界性期前收缩,1）室性期前收缩,提前出现宽大畸形的QRS波群，时间0.12s QRS波群前无P波 T波方向与QRS主波方向相反 代偿间歇完全,2）房性期前收缩,提前出现变异的P波 PR间期0.12s 提早出现的QRS波群形态正常 代偿间歇多不完全,（不完全性 代偿间歇）,3）交界性期前收缩,提前出现基本正常的QRS波 QRS波前、后可见逆行P波 PR间期0.12s 或 RP间期0.20s 代偿间期多完全,三种期前收缩的主要区别,（3）临床意义,期前收缩可见于健康人，更多见于器质性心脏病 偶发性期前收缩多无床意义，频发、多源性、成联 律的室性期前收缩多见于病理情况 原有心脏病者出现室性期前收缩常预示着将发生更 为严重的心律失常,2. 阵发性心动过速,阵发性心动过速是指期前收缩连续出现三次或以上，是一种发作性的快速异位心律，为心脏的异位起搏点自律性增高或折返激动所致，可分为阵发性室上性心动过速和阵发性室性心动过速。,（1）阵发性室上性心动过速,频率:160250次/min，律齐 QRS波群形态基本正常 发作时，可伴有继发性ST-T改变,心室率为140220次/min，律可稍不齐 QRS波群宽大畸形，时间0.12s 多无P波 可伴有继发性ST-T改变,（2）阵发性室性心动过速,（3）扭转型室性心动过速型,一系列宽大畸形的QRS波群围绕基线不断扭转 其主波方向 心室率为180250次/min 易转为心室颤动,3. 扑动与颤动,（1）心房扑动 （2）心房颤动 （3）心室扑动 （4）心室颤动,（1）心房扑动,P波消失，代之以波幅一致、间距匀齐的F波 F波：250350次/min 心室律：规则或不规则 QRS波群： 正常,（2）心房颤动,P波消失，代之以大小、形态、间距均不等f波 f波：350600次/min 心室律： 绝对不齐 QRS波群：基本正常,（3）心室扑动,P、QRS与T波消失，代之以连续、快速、较匀齐 的大振幅波 频率：200250次/min,（4）心室颤动,P、QRS与T波消失，代之以形态、节律极不规则的连续的小振幅波 频率:250500次/min,4. 逸搏与逸搏心律,逸搏：指基本心搏延迟或阻滞，下级潜在起搏点被动发出激动而产生的心搏 逸搏心律：连续出现3次或3次以上逸搏 类型：房性、交界性和室性,（1）房性逸搏,长间歇后出现房性P波，形态符合房性期前收缩的特点 房性逸搏心律：连续出现3次或3次以上房性逸搏，频率5060次/min,（2）交界性逸搏,长间歇后出现交界性QRS波群，形态符合交界性 期前收缩的特点 交界性逸搏心律：连续出现3次或3次以上交界性 逸搏，频率4050次min,（3）室性逸搏,长间歇后出现宽大畸形的QRS波群，形态符合室性期前收缩特点 室性逸搏心律：连续出现3次或3次以上室性逸搏，频率2040次/min,（三）房室传导阻滞,房室传导阻滞是指激动从心房向心室传导 过程中发生传导延缓或中断,按阻滞程度，可分为一度、二度和三度 1.一度房室传导阻滞：传导时间延长 2.二度房室传导阻滞：部分激动不能下传 3.三度房室传导阻滞：传导完全中断,1.一度房室传导阻滞,PR间期延长，PR间期0.20s 无QRS波群脱落,2. 二度房室传导阻滞,（1）二度I型房室传导阻滞 又称莫氏I型(Morbiz I型) （2）二度II型房室传导阻滞 又称莫氏II型(Morbiz II型),（1）二度I型房室传导阻滞,PR间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏 QRS波群正常,（2）二度II型房室传导阻滞,PR间期固定不变（可正常亦可延长） 部分P波后无QRS波群 QRS波群正常,3. 三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无关，PP间距与RR间距保持恒定 心房率心室率,六、电解质紊乱和药物影响,（一） 低钾血症 （二） 高钾血症 （三）洋地黄效应 （四）洋地黄中毒,（一）低钾血症,1.低钾血症： 指血清钾3.5mmol/L,T波低平、倒置， ST段下移 u波显著增高，可与T波融合成双峰状 严重者可致室早、室速、传导阻滞等,2.心电图特征,（二）高钾血症,高钾血症：指血清钾 5.5mmol/L 高钾血症所致的心电图特征与血钾浓度密切相关,1.血清钾5.5mmol/L T波高耸，基底较窄，呈“帐篷状” 2.血清钾 6.5mmol/L QRS波群开始增宽 3.血清钾 7.0mmol/L P波增宽，PR间期延长，QRS波群继续增宽 4.血清钾 8.5mmol/L P