医学小儿急性中毒与血液净化疗法.ppt

泌尿系感染,贵阳市儿童医院 李宇红,发病情况,小儿时期常见病、多发病。 在门诊病人中仅次于上感病人，占住院泌尿系疾病病人的.，为第4位。 新生儿期男孩发病高于女孩；3岁前无明显性别差异； 3岁后女孩高于男孩。,很常见！,什么是泌感？,由病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起的损伤。 临床分型： 1：上、下尿路感染 2： 急、慢性感染 3: 症状性尿路感染、无症状性菌尿,急、慢性感染：,急性感染起病急，症状较典型，易诊断。但婴幼儿时期，症状可不典型. 慢性感染及反复感染者: 可致肾脏损害且 多伴有泌尿道的畸形及梗阻.,病因及发病机制,1 小儿易于发生感染的病因: 生理特点： 尿布 、外阴的防卫能力 、尿道短 、机体抗菌能力差。 先天畸形 ：肾盂输尿管连接处狭窄 、肾盂积水 、后尿道瓣膜 、多囊肾等。 尿路梗阻 ：结石、 肿瘤 、神经性膀胱。 膀胱输尿管反流,病因及发病机制,2 致病菌 80%-90% 由肠道细菌所致。 首发的原发性尿感中 大肠杆菌 变形杆菌 、克蕾白杆菌、 副大肠杆菌 。少数为粪链球菌和金葡菌 ，偶由病毒 、支原体 。 急性肾盂肾炎分离出的大肠杆菌90%为 P伞状菌株 ， P伞的粘着性是微生物上行的原因。,病因及发病机制,治疗不彻底或伴有尿路结构异常 细菌易产生耐药性 可反复感染，迁年不愈而转为慢性。 慢性肾盂肾炎：细菌产生变异，细胞膜破裂，不能保持原有状态，但在髓质高渗环境中仍可生存，如停药过早，细菌恢复原状仍可致病，且一般培养基中不生长，只有在高渗、有营养的培养基才生长。,病因及发病机制,3 感染途径 上行感染：最常见、最主要的途径（大肠杆菌） 血行感染：是否引起肾盂肾炎与感染细菌的类型（金葡菌）及有无尿路畸形有关。 淋巴通路及直接波及 尿路器械检查：MCU于炎症控制1-2周进行,分四类,9,临床表现,1 急性尿路感染 病程在6个月内。 因年龄及部位的不同而有不同临床表现 新生儿 多由血行感染所致。 以全身症状为主,如发热,吃奶差,苍白呕吐,腹泻,腹胀等非特异性表现.可有生长发育停滞，体重增长缓慢。部分患儿甚可有抽搐，嗜睡，黄疸。,临床表现,婴幼儿；仍以全身症状为主。 如发热，轻咳，反复腹泻等，排尿时哭吵，有顽固性尿布疹，尿频等非特异性症状。尿路刺激症状随年龄增长而逐渐明显。,临床表现,儿童期 下尿路感染：尿路刺激症状明显，可伴终末血尿及遗尿。全身症状多不明显。,儿童期 上尿路感染： 全身症状多明显，同时可伴尿路刺激症状。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水肿多不明显。一般不影响肾功能。治疗不彻底或伴有尿路结构异常 或反复感染者，可转为慢性。,临床表现,临床表现,2 慢性尿路感染 病程6月以上 症状轻重不一 ，可无明显症状到肾功能衰竭(首先出现浓缩功能损害) 间歇发热，腰疼，消瘦、进行性贫血。尿路刺激症状可有可无或间歇出现。细菌尿及脓尿可有或不明显。 多伴有尿路结构异常或膀胱输尿管反流。,临床表现,慢性肾盂肾炎： 1 反复发作型：为典型的慢性肾盂肾炎临床表现似急性肾盂肾炎，只是程度轻重不一。 2 长期低热型： 尿路刺激症状不明显而全身症状明显：低热、乏力、食欲不振、体重下降等 3 血尿型：少数患儿以反复发作性的肉眼血尿为特征,常伴腰酸背痛和轻度的尿路刺激症状, 4 无症状菌尿型 : 多见于女孩.除尿中常有大量的细菌及少量的白细胞外.多无临床症状. 5 高血压型: 该类病人有无急性尿路感染病史.常以头疼,头昏就诊.尿路刺激症状缺乏,体查时发现有高血压,尿细菌学检查有间歇性菌尿.,临床表现,目前具备下列三条之一才诊断慢性肾盂肾炎： 1 IVP见到肾盂肾盏变形、缩窄 2 两肾大小不一，表面凹凸不平。 3 肾小管功能持续性损害,临床表现,慢性膀胱炎 临床表现为持续反复发作性尿频、急、痛等尿路刺激症状，尿液呈脓性或浑浊。 常是急性尿路感染的继发症。病人常伴有尿道狭窄、膀胱内结石、异物、膀胱输尿管反流等尿路病变。,实验室检查-诊断、有无畸形、定位,1 尿标本的采集 清洁中段尿送检 消毒塑料袋外阴留尿 导尿 耻骨上膀胱穿刺,实验室检查,2 尿常规 清洁中段尿沉渣白细胞5 个/HP 白细胞管型脓细胞成堆 蛋白尿多不重，如 +表明肾实质受损 可有血尿（非小球性血尿）,实验室检查,3 尿培养及尿菌落计数 尿培养+药敏 尿菌落计数 4 尿液直接涂片找菌 5 菌尿辅助检查,实验室检查,6 其他检查 肾功能的检查 B超 X线：IVP、MCU 核素肾图,诊断,1 中段尿培养菌落计数10万/毫升 2 离心尿沉渣 白细胞5/HP,或有尿感症状 具备1、2两条可确诊.如无2再作菌落计数，仍10万/毫升可确诊。 3 耻骨上膀胱穿刺 细菌阳性即可确诊 4 离心尿沉渣直接涂片革兰氏染色,细菌1个/HP 5 尿培养菌落计数1-10万/毫升为可疑应复查,诊断要点,中段尿培养菌落计数1-10万/毫升 男孩 球菌：粪链球菌 症状 对已确诊为本病者: 初发复发 上尿路下尿路 尿路结构异常梗阻,尿培养及尿菌落计数,影响尿培养结果的因素 尿于膀胱中停留的时间小于6小时晨尿 近两周用过抗生素 外阴消毒不规范：消毒液过多未冲洗干净 饮水过多，尿液被稀释。 感染病灶与尿路不通血源性 部分慢性肾盂肾炎排菌呈间断性 L-型细菌 尿的PH植7.5、5均不利于大肠杆菌的生长,影象学检查,影象学检查目的： 有无先天或后天的畸形 了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害及疤痕进展情况 辅助上尿路的诊断,影象学检查,影象学检查的指征； 所有首次患尿感的新生儿 男孩第一次尿感 所有再发的尿感 第一次感染即有高血压 第一次感染用抗生素但效果欠佳 由变形杆菌引起的尿感的女孩 金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌感染患儿,鉴别诊断,肾小球肾炎 肾结核 高钙尿症,1 一般治疗: 多饮水 勤排尿 注意外因清洁 治疗绕虫 2 抗菌治疗: 原则 感染部位 尿培养药敏结果 肾损小的药物,治疗,治疗,疗效 急性初次感染,症状多于2-3天好转,菌尿消失.否则表明细菌对该药耐药应及时调整,必要时两种药物连用,治疗,药物 磺胺 多饮水 肾功能不权时慎用 吡派酸:胃部不适 幼儿慎用 氟派酸: 呋喃坦定 :胃部不适 (饭后服) 耐药性小 青霉素及头孢类 其它:,治疗,疗程 急性 5-10天 再发 不经常再发按急性处理 反复再发:预防疗法时间3-6月甚1-2年,治疗,3 积极治疗尿路异常 急性感染疗程结束后 尿常规1月1次共3-6月 反复复发者3-6月复查1次共2年或更长。,膀胱输尿管反流,VUR可分为原发性和继发性。 原发性为膀胱三角区先天薄弱，膀胱内走行输尿管段短（小于6mm）以及膀胱输尿管连接部瓣膜作用不全所致。 继发性主要由于下尿路梗阻造成膀胱内压上升而引起，常见后尿道瓣膜和尿道狭窄。,膀胱输尿管反流,VUR一般无特异症状，多数小儿因排尿功能异常或泌尿系感染来作IVP及MCU检查而发现。在健康小儿VUR发生率不足0.5%，而在泌尿系感染患儿VUR发生率可达30%-50%，表明VUR的存在与泌尿系感染有着密切的关系，而且在IVP无异常及无VUR病人中泌尿系感染全部无再发。也表明VUR对泌感的再发起着重要作用。 另一方面反流的加重与尿路感染及畸形密切相关。,膀胱输尿管反流,根据逆行造影，国际反流委员会将反流分为5度： 1度反流仅达下段输尿管； 2度反流至肾盏，但无扩张； 3度反流并有轻到中度扩张，但无或轻度穹 窿变钝； 4度肾盂肾盏中度扩张或/及输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头形态； 5度肾盂肾盏重度扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。,膀胱输尿管反流,鉴于原发性VUR随着年龄的增长，膀胱壁内输尿管段变长，膀胱三角区肌肉发育成熟及瓣膜作用加强，反流是可以改善甚消失。 故其中1、2、3度VUR应首先试用化学疗法（控制急性感染后，予小量长期使用抗生素预防感染）预防感染，等待VUR的消失（多数于3年内消失）,减少肾疤痕的形成。4、5度因自然消失率低，与继发性VUR，两侧VUR往往需手术治疗。,VUR 、尿路感染、肾疤痕,目前关于肾疤痕的形成尚有争议，大体有两种： 一是VUR+肾内反流， 一是VUR+肾内反流+尿路感染 故VUR在肾疤痕形成中是起决定性作用的。其中不管尿路感染在肾疤痕的形成中是否起决定性作用，但感染肯定可以加重肾损害。,VUR 、尿路感染、肾疤痕,肾疤痕的形成主要发在新生儿期及婴儿期，这是由于肾组织发育不成熟而又受到尿路内压上升和缺血影响导致肾发育不良或不全。 同时尿感时细菌毒素促进粒细胞的趋化性和活性,使其释放出自由氧基和溶酶体产物,引起组织损伤和死亡,随后