冠心病心律失常治疗.ppt

冠心病心律失常治疗,黄德嘉 四川大学华西医院心内科,今后525年面临的问题和挑战,心律失常 发病率可能翻一倍 心力衰竭 心脏性猝死,冠心病患者的心律失常,急性心律失常（猝死）：危险的病变，血液，心肌，病人。 再灌注心律失常：室性，房性？ 慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。,急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。,心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响,心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系,心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响,心房颤动是冠心病患者常见的心律失常,中国部分地区9292例房颤住院病例调查,戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913,AFFIRM 试验入选病人基线情况,The AFFIRM investigators: Am Heart J 2002;143:991,室性心律失常发生机理,电解质 毒性物质,解剖/电异常 心肌病变、梗死后 离子通道异常,缺血 缺氧 机械牵拉,自主神经 体液因素 （儿茶酚胺、血管紧张素） 药物,VT/VF,危险因素 （高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）,动脉粥样硬化、左室肥厚,脑卒中、死亡、其他事件,冠心病心律失常治疗原则,基础治疗 血运重建（PCI/CABG） 阻滞剂 ACE抑制剂或ARB 他汀类 抗血栓治疗：抗血小板、抗凝 针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件,冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率,降低心梗后病人猝死危险,德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000），2130例， 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林， 阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。 每年心脏性猝死发生率低。（2.4%） 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P0.01） -Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484,心梗后与心脏猝死相关的危险因素,- Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484,冠心病室性心律失常的治疗,抗心律失常药物 非药物：ICD，手术，导管消融,药物治疗对死亡率的影响,CAST试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，但死亡率增加。提前终止试验。,SWORD试验结果： d-索他洛尔增加死亡率，提前终止试验,3121例,d-索他洛尔 安慰剂 n=1549 n=1572,死亡 死亡 n=78(5.0%) n=48(3.1%),随访5个月 随访5个月,CAMIAT试验结果,胺碘酮 安慰剂 n=385 n=444,37例死亡 50例死亡,30例心脏性 7例非心脏性 44例心脏性 6例非心脏性,15例心律失 31例心律失 常所致猝死 常所致猝死,CAMIAT试验结果：胺碘酮对死亡率无影响,药物治疗：结论,对冠心病和心力衰竭病人，类抗心律失常药虽可抑制室性早搏，但增加死亡率。 对心肌梗塞后的病人，d-索他洛尔增加死亡率。 胺碘酮对总死亡率无影响，可能减少心律失常所致猝死,长期药物治疗的目的和问题,降低死亡率减少致命性室性心律失常的发生。 问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多。 改善生活质量减少室性心律失常的发作次数。 问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用死亡率增加。,不同危险人群猝死发生率和事件发生总数,冠心病患者植入ICD后 的抗心律失常药物治疗,OPTIC （Optimal Pharmacological Therapy in ICD patients） 胺碘酮 + 阻滞剂 与单用 阻滞剂比较，一年减少电击次数73%。 -Connolly S T, 2005 AHA 会议,ICD植入后 抗心律失常药物与电治疗的关系,-Connolly S T, 2005 AHA 会议,急性心肌梗死时的心律失常,心律失常急症处理原则,是否危及生命 是否影响血液动力学 合并疾病：心衰，肾功不全，电解质紊乱等 拟采用的药物对基础疾病有何不利影响 抗心律失常药物合用的问题 抗心律失常药物与其他药物的相互作用,心室颤动,非同步电击200j，若不成功，再次 200300j,第三次360j。 如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次电击。 维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L,血镁2.0 mEq/L。 不推荐预防性使用利多卡因。,胺碘酮与利多卡因对比试验,347例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行电除颤。 -Dorian P. N Engl J Med 2002: 346: 884,胺碘酮与利多卡因比较,存活到入院时： 胺碘酮组 41/180 (22.8%) 利多卡因组 20/167 (12%) P=0.009 出院时存活率： 胺碘酮组 9/41 利多卡因组 5/20 P=0.32,N Engl J Med 2002;346,室性心动过速,持续性(30S)的多形性室速处理同室颤，200300j除颤。 持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(90mmHg)或心绞痛应电复律(100j开始) 持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg(10分钟)，间隔1015分钟可重复使用，以后0.51mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律(50j开始),室性心动过速,在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉-阻滞剂，急诊PCI 如果心率60次，QT延长，应安置临时起搏器 对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药,冠心病患者房颤的治疗,心房颤动的治疗策略,节律控制 室率控制 预防血栓栓塞 逆转或阻止心房电重构和结构重构,室率控制,药物：-阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、 胺碘酮 非药物：导管消融房室结+VVI（R）起搏,维持窦律的方法,药物 非药物：导管消融、IAD、外科手术,目前常用转复房颤的药物,心律平 胺碘酮 Ibutilide Dofetilide,在AFFIRM试验中 胺碘酮维持窦律= 60%，而I类为23%，索他洛尔为38%（JACC. 2003 42:20） 在加拿大房颤试验中 胺碘酮维持窦律为69%，而索他洛尔或心律平为39%（N Engl JM. 2000; 342:913）,胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发 Madrial AH. Circulation 2002; 106:331 胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发 Kuhlkamp V. JACC 2000; 36: 139 控制高血压：ACI抑制剂,总结,冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠心病患者心律失常的基础治