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PiCCO应用,2019/10/3,内容提要,比较常见血流动力学监测方法优缺点 PICCO的基本原理 心输出量 容量指标及血管外肺水 PCCO 其他功能性指标 dPmx SVV PPV PVPI PICCO的临床应用 临床病例,2019/10/3,血流动力学监测方法,阻抗法血流动力学监测 肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ) 超声血流监测 PiCCO技术 (Pulse indicator Continous CO),2019/10/3,阻抗法血流动力学监测,胸电生物阻抗技术 优点:连续、无创、简便、价廉 缺点:体表因素、换算,2019/10/3,肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ),经心脏,创伤大,发生心律失常的风险大 以压力代表容量,约1/2不准确,2019/10/3,肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ),曾经认为是血流动力学监测的金标准 ？ PACMAN trial , ESCAPE trial, Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of (Acute Lung InjuryThe National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network*)等大规模临床对照实验均发现PAC并不能改善预后,反而会增加并发症.,2019/10/3,超声血流动力学监测,2019/10/3,能反应容量, 但昂贵、麻烦，不能普及,PiCCO技术 Pulse indicator Continous CO,2019/10/3,近年新开发 CO：热稀释，连续 容量性前负荷：GEDV 副产品 ITBV（胸腔内血量） GEF（全心射血分数） EVLW（血管外肺水） SVV/PVV不间断容量反应 PVPI（肺血管通透性指数）,曾经判断心脏前負荷的标准 Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是 這是基於以下的假設 “ 压力 = 容量 “ 但這種假設並非完全正確 且前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。,2019/10/3,血容量的可靠程度 近年来已有大量病人分析的資料, 並且證實 : 目前通用的監測CVP ; PCWP ; MAP 及 Hct(血球容積比), 並不足以反應出重症病患的體內血含量,2019/10/3,PiCCO监测指标（1） 热稀释法（间断测定）,心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI ) 肺血管通透性指数(PVPI),2019/10/3,PiCCO监测指标（2） 动脉脉搏波型曲线下面积分析技术（可连续监测）,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),2019/10/3,Global Enddiastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.,2019/10/3,Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is the volume of the 4 chambers of the heart + the blood volume in the pulmonary vessels.,2019/10/3,Extravascular Lung Water (EVLW)* is the amount of water content in the lungs. It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.,2019/10/3,2019/10/3,经肺热稀释导管测量点,静脉注射指示剂,RAEDV,PBV,ETV,LAEDV,LVEDV,ETV,RVEDV,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,0,0,0,2,0,4,0,6,C,D T,Injection,s,传统热稀释导管测量点SWAN-GANS,基本原理（1）心输出量测定,基本原理（1） 心输出量测定,2019/10/3,基本原理（2） 容量指标及血管外肺水测定,2019/10/3,RAEDV,PBV,EVLW,LAEDV,LVEDV,EVLW,RVEDV,PTV,GEDV,ITTV,基本原理（2） 容量指标及血管外肺水测定,2019/10/3,MTt (Mean Transit time)平均传送时间 :指所有指示剂传送时间的平均值. DSt (Downslope time) 指数下斜时间 :代表将指示剂清洗出肺部所需时间,基本原理（2） 容量指标及血管外肺水测定,2019/10/3,ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x Flow (CO) PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO),基本原理（2） 容量指标及血管外肺水测定(GEDV),2019/10/3,GEDV = ITTV- PTV,基本原理（2） 容量指标及血管外肺水测定(ITBV),2019/10/3,基本原理（2） 容量指标及血管外肺水测定(EVLW),2019/10/3,基本原理（2） 容量指标及血管外肺水测定小结,2019/10/3,基本原理（3） 结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续CO,2019/10/3,2019/10/3,压力曲线下面积,压力曲线型状,主动脉顺应性,心率,校正系数 (通过热稀释法校正),t s,P mm Hg,基本原理（3） 结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续CO,PCCO is displayed as last 12s mean,其他功能性指标,dPmx Stroke Volume Variation (SVV) Pulse pressure variation (PPV) Pulmonary Vascular Permeability Index (PVPI*),2019/10/3,dPmx,2019/10/3,反应心肌收缩能力,Stroke Volume Variation (SVV),2019/10/3,SVmin,SVmean,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,SVmax 和 SVmin 是过去 30 秒中的最大和最小值,只在受控机械通气病人有意义,SVmax,2019/10/3,The increase of preload volume is equal: EDV1 = EDV2 SV1 SV2,SVV 提示心脏对容量治疗的反应好坏,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,Pulse pressure variation (PPV),2019/10/3,PPmax和PPmin 是过去 30 秒中的最大和最小值 只在受控机械通气病人有意义,SVV, PPV小的循环衰竭 应当用inotrope,2019/10/3,BV充足时动脉压力图是平的，继续容量 支持不能期望由此改善循环,2019/10/3,This patient may benefit from volume loading,PVPI=EVLW / PBV,2019/10/3,35,PiCCO 参数正常值,参数 正常值 单位 CI (心指数) 3.0 5.0 l/min/m2 SVI （每搏量指数） 40 60 ml/m2 GEDI （全心舒张末期容积指数） 680 800 ml/m2 ITBI （胸腔内血容积指数） 850 1000 ml/m2 ELWI* （血管外肺水指数） 3.0 7.0 ml/kg PVPI* （肺血管通透性指数） 1.0 3.0 SVV （每搏量变异） 10 % PPV （脉压变异） 10 % GEF （全心射血分数） 25 35 % CFI （心功能指数） 4.5 6.5 1/min MAP （平均动脉压） 70 90 mmHg SVRI （全身血管阻力指数） 1700 2400 dyn*s*cm-5*m2,PiCCO监测指标临床意义,GEDV，ITBV容量性前负荷优于PAWP，CVP压力性前负荷-压力性前负荷易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸内压、通气状态、测定技术误差）。 血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理。 每搏量变异 (SVV)、脉搏变异（PPV）, ：不间断容量反应，有利于机械通气患者的液体管理。,2019/10/3,PiCCO对容量判断的优势,PiCCO通过容量指标（ITBV、GEDV）来反应前负荷 排出机械通气等对容量监测的影响 PiCCO将血液动力学的容量监测从由压力监测发展为容量监测是一个革命性的转变能更准确的反应容量状况 SVV,PPV打破传统的静态监测,实现动态功能性监测,2019/10/3,ITBV能够更好地反映前负荷,2019/10/3,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,GEDV是更好的前负荷指标,2019/10/3,0,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,10.0,GEDVI (ml/m2),CI (l/min/m2),Volume,Inotropics,normal range,normal cardiac function,CFI = CI / GEDVI,A,B,C,PiCCO定量监测肺水,PiCCO对血管外肺水监测是其他任何循环监测手段均不能替代 血管外肺水监测：床旁、即时、简便 血管外肺水与ARDS 的严重程度相关 对血管外肺水的评判优于胸片 血管外肺水的监测有利于临床即时肺水管理,2019/10/3,EVLW准确性,2019/10/3,肺泡灌注量, EVLW,采用定量生理盐水对肺水清除障碍ARDS犬模型进行支气管肺泡灌注，测定灌注前后EVLW变化。,GEF =,GEDV,4 x SV,心脏腔室射血分数 Global ejection fraction,PVPI =,PBV,EVLW,肺血管通透指数 pulmonary vascular permeability Index,PiCCO所特有心肺功能指数,临床上常用的EF(射血分数)= ejection fraction,Sv,LVEDV,2019/10/3,临床 应用,Volume,Drugs,2019/10/3,2019/10/3,PiCCO plus 的连接,中心静脉导管,注射水温度测量管 PV4046,动脉热稀释导管（PiCCO导管）,注射水温度测量电缆 PC80109,PULSION 动脉压力传感器 PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,DPT Monitor cable PMK-206,Interface cable PC80150,连接床旁监护仪 PMK - XXX,AUX adapter cable PC81200,操作步骤,插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接 插入动脉导管，连接测压管路 动脉导管与压力及PiCCO模块相连接 观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量 为了校正PCCO，需要三次温度稀释法CO测定,2019/10/3,2019/10/3,2019/10/3,2019/10/3,适应症,凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用PiCCO 如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等,2019/10/3,禁忌症,出血性疾病 主动脉瘤、大动脉炎 动脉狭窄，肢体有栓塞史 肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变 体外循环期间,体温或血压短时间变异过大 严重心律紊乱 严重气胸、心肺压缩性疾病 心腔肿瘤 心内分流,2019/10/3,52,PiCCO 血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700 850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,10,10,10,10,临床病例举例,2019/10/3,临床病例,39岁,女性，急性肠道感染，感染性休克。 外院大量补液后（24小时入量9500ml）血压仍较低，DA： 8ug/kgmin ，SBP：80mmHg 左右。 入院时63/40mmHg，HR：122bpm，T：39， SPO2 ： 95% 。 给予多巴胺和肾上腺素后血压至105/60mmHg，ABG：pH 7.23 pO2 78mmHg，pCO2 30mmHg。,2019/10/3,临床病例,入院血流动力学参数： CI 5.74/min/m2 高心排 SVRI 920dyn*s*cm-5* 低阻 ITBVI 769ml/m2 低前负荷 CVP 4 mmHg 低前负荷 EVLWI 9.9ml/kg 血管外肺水多,2019/10/3,1.高排低阻性休克 2.低血容量 3.血管外肺水偏多,临床病例,处理：补液3000ml（90 mins） （林格液2500ml，万汶500ml） 血流动力学参数： （DA：8ug/kgmin，NA： 16ug /min） CI 7.28 l/min/m2 SVRI 483dyn*s*cm-5* ITBVI 1105ml/m2 CVP 2 mmHg EVLWI 13.3ml/kg SPO2 下降： SPO2 ： 90%（储氧面罩8 l/min） 胸片：双肺迷漫性渗出。,2019/10/3,临床病例,进一步处理： 限制补液，去甲肾上腺素