急性颅脑损伤头颅CT动态扫描观察的研究.ppt

1,前言,重度颅脑损伤的治疗是神经外科临床研究的一个重点和难点。长期以来,在该领域未见有重大突破。近几年来实施了以颅脑损伤重症监护为核心，包括亚低温、颅内压监护、血液流变学监测、生物活性因子治疗等在内的的综合治疗方案，取得了较好的临床疗效，死亡率由60%90%下降到目前的30%40%，部份报道在30%以下。,2,前言,目前认为，对急性颅脑损伤及时的诊治并采用预防性措施是降低死亡率的关键，而及时的恰当的颅脑CT动态检查是其中的重要环节。,3,急性颅脑损伤CT动态观察实例,4,项目来源,我院是北海市最大的医院，而我科在本市开展神经外科手术最多，病人来源较多。在医院1995年5月引进CT后，就尝试开始颅脑外伤的临床应用研究，经初步应用总结后发现在指导临床治疗方面有一定效果，遂开展进一步的应用研究。由于交通和基础设施的高速发展，各类交通事故日益增多，尤其急性颅脑外伤病人增量较大。2000年3月获准承担经北海市科委立项的急性颅脑损伤头颅CT扫描动态观察研究科研项目 ，项目编号：北科项字20004号。,5,项目的目的,对项目合同要求的100多例急性颅脑损伤病例进行CT动态扫描观察，研究颅脑原发性及继发性损伤的CT影像与临床的相关性，为临床治疗提供可靠的依据。,6,对象和方法,选择发生颅脑损伤在3天内的住院患者，在入院时及入院后第1、2、3、7天等不同时段进行动态CT扫描观察。并在72小时内动态复查CT二次以上。常规层距厚10mm平扫，对可疑部位薄扫，重点观察脑挫裂伤及与之相关的影像学变化。,7,由于颅脑损伤类型多、涉及范围广，因而本项目将急性颅脑损伤中的脑挫裂伤、脑肿胀及后颅窝损伤等分类观察总结。,8,病例一般资料,男119例，女49例；年龄388岁，平均年龄36.7岁。交通事故伤93例，跌伤27例，坠落伤15例，打击致伤15例，其它伤18例。伤后有原发性昏迷病史147例。入院时GCS评分8分48例，812分84例，1315分36例。入院时出现脑疝致一侧瞳孔散大者24例。,9,急性颅脑损伤（脑挫裂伤）观察病例致伤原因,10,CT影像学检查结果,11,Glasgow昏迷评分法,12,Glasgow预后评分法,13,脑挫裂伤CT分型观察表,14,CT表现：,脑挫裂伤组:首次CT扫描168例损伤处脑组织表现为点或片状高密度影，其中损伤额叶72例，颞叶45例，顶叶18例，多发性损伤33例。141例伴外伤性蛛网膜下腔出血。39例环池受压消失。57例中线结构偏移。126例周围见较明显的水肿带。伴发硬膜下血肿66例，硬膜外血肿18例。 脑肿胀组除有脑肿胀的CT征象外，56例合并有不同程度的脑挫裂伤、颅内血肿。其中二个以上部位的脑挫裂伤或脑内多发性血肿37例。,15,迟发性血肿的形成,脑挫裂伤脑内血肿形成132例，其中首次头部CT扫描发现脑内血肿36例，迟发性脑内血肿形成96例。CT扫描复查脑内出现新血肿距第一次扫描时间412小时27例，1224小时36例，2448小时21例，4872小时12例。血肿量从10ml60ml不等。,16,17,18,19,CT表现与预后的关系,我们根据脑挫裂的损伤范围，参照颅内其他损伤存在与否及严重度，并结合GCS评分法进行分型观察。轻型：均行非手术治疗，良好率91.7，致残率8.3%，无死亡病例；中型：非手术治疗占60.7%，手术治疗占39.3，良好率75，致残率21.4%，死亡率3.6%；重型：手术治疗56.2%，非手术治疗43.8，良好率43.7%，致残率25，死亡率31.2%。从上结果可以看出，对脑挫裂伤进行综合判断后的CT分型方法，其严重度表达明确，与出院时的临床结果有明显相关性，有助于指导治疗方案的选择及对脑挫裂伤预后的早期判断,20,脑挫裂伤的病理生理特点与病情变化关系,脑挫裂伤的病理变化主要是脑组织碎化、坏死、出血和水肿。本组168例中有126例出现较明显的病灶周围水肿带。132例脑挫裂伤脑内血肿形成。而脑损伤区一些神经递质紊乱，又从不同的方面影响脑功能，造成脑组织不同程度的损害。对于迟发性血肿的成因，脑挫裂伤后存在小的出血源，由于脑水肿、脑肿胀等引起颅内压增高的因素对破裂的小血管起暂时的压迫作用，当颅内压下降，即解除了对破裂小血管的压迫，使之再次出血形成血肿。另外，大量使用高渗性脱水剂如甘露醇等致使颅内压降低过快，从而失去了这种填塞效应，使已受损的血管重新出血是外伤性迟发性脑内血肿形成的重要原因。,21,老年人病理生理特点与病情变化关系：,老年人因生理性脑萎缩，神经细胞减少1017，有些部分甚至减少2530，致使蛛网膜下腔容积增大，桥静脉变长，加上老年人脑血管硬化变脆，颅脑损伤时桥静脉易破裂出血，形成血肿，出血难以自止，易形成较大颅内血肿。入院时往往伤势严重，本组16例入院时已呈脑疝状态。,22,脑肿胀CT表现与预后,23,治疗及转归,脑肿胀组开颅血肿清除或去骨瓣减压术26例，颅骨钻孔硬膜下或硬膜外血肿清除7例，非手术治疗45例。本组恢复良好29例，中残5例，重残2例，植物生存1例，死亡41例。轻度受压20例中死亡2例，中度受压34例死亡17例，重度受压24例死亡22例。三者死亡率依次为 10，50，91.7。72小时内首次CT复查三脑室及基底池受压减轻者35例中存活30例，而加重的26例，虽经手术减压治疗仅存活7例。提示死亡率与第三脑室的受压程度密切相关。,24,脑肿胀 CT动态观察的意义,1.外伤后急性脑肿胀以称为弥漫性脑肿胀是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后，所发生的急性继发损害，发生率约为10.529%。常于伤后24小时或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿大，病情恶化迅速，处理较为困难，往往于短期内死于不可遏制的颅内高压，死亡率高达87.2%。,25,脑肿胀的CT分型观察的临床意义,弥漫性脑肿胀往往在重型颅脑损伤后数小时行CT检查即有明显表现：肿胀的脑组织使脑室及基底池受压变窄或消失、脑沟消失，大脑纵裂区可有高密度出血带。CT扫描显示肿胀的脑白质CT值高于正常或等于正常。随着脑水肿的加重，CT值逐渐下降。这种充血性脑肿胀以儿童和青少年多见，成人则多属低密度脑水肿表现。本组病例采用轻、中、重型分类法观察该方法方便记忆，且能较好地反映颅脑损伤后程度和弥漫性脑肿胀的病理演变过程,26,2. 外伤性脑肿胀有部份病人是脑水肿和脑血管扩张两种因素的影响，多系脑干血管运动中枢受损，引起脑血管急性扩张，脑血液和局部血容量增加而致脑肿胀，但随着颅内压增高和脑灌注压的下降又随之发生缺血，故脑水肿形成较快。这种发生发展过程只有通过CT的动态扫描检查，始能获得。,27,脑室脑池系统CT影像与预后,脑室系统及基底池轻度受压20例，死亡2例；中度受压34例，死亡17例；重度受压24例死亡22例，72小时首次CT复查动态对比三脑室受压程度，无改善者17例全部死亡。由此可见，第三脑室和基底池的受压程度是估测病人颅内压和判断预后的简单而可靠的指标。,28,后颅窝小脑血肿CT观察,29,后颅窝血肿CT动态观察临床意义,后颅窝血肿多同时合并脑干损伤。多数伤后意识障碍不重，进展至一定程度即保持稳定，表现为颅压增高及小脑半球功能障碍，但亦有少数患者受伤当时即有严重意识障碍，或伤后早期意识障碍不重，但很快恶化，短期内死亡。在当枕部伤合并幕上损伤，当清除幕上血肿后脑压仍明显增高者，应警惕后颅窝血肿的可能性。,30,CT表现与预后的关系,1、动态CT观察不仅能显示小脑内血肿的大小及部位，还可观察脑干环池和四脑室情况，判断有无脑积水。 根据CT所见血肿分为半球型及中线型两类，此分型有利于确定治疗方案和判断预后。 血肿大小亦是估计病情的重要因素。 较大的小脑内血肿，只要CT 显示脑干池完整，即使术前患者昏迷程度很深，亦应积极手术，术后患者亦可能得以恢复。 中线型血肿由于临近脑干而危害很大，因此该部位小血肿亦应早期手术。,31,2、对脑干及其周围脑池压力增高明显的病人,在CT上表现为脑干增粗,环池、基底池和四叠体池明显缩小或消失，如合并有脑干周围组织的挫伤如小脑挫伤则是后颅窝减压手术的适应症。,32,研究结论 1,对于急性颅脑损伤患者必须早诊断、早治疗，对GCS评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿、充分减压。术后加强神经外科重症监护和综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情变化，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内压病情恶化，应立即进行手术治疗。 脑挫裂伤在颅脑损伤中较为常见。本研究中提出的按CT影像学结果结合临床症状分为轻型、中型及重型三种类型观察，其严重度表达明确，与出院时的临床结果有明显相关性，有助于指导治疗方案的选择及对脑挫裂伤预后的早期判断。,33,研究结论 2,对颅脑损伤患者进行CT检查并跟踪观察中脑周围池的变化，可很好地反映病情和治疗效果，准确地预测预后。本研究提出的CT分型方法与颅脑损伤患者预后密切相关，既有利于发现早期征象，又能反映病理改变程度，对预后作出客观估计，但在评判过程中要注意双侧对比，排除颅窝伪影的影响。 CT扫描是诊断弥漫性脑肿胀的主要手段，脑血管扩张的脑肿胀表现为高密度或等密度，而脑水肿引起的则表现为低密度，这对于选择血管收缩剂或应用抗脑水肿剂有重要意义。,34,研究结论 3,伤后72小时是外伤性迟发性颅内血肿形成的高峰，因此在伤后3天内应密切观察病情变化，条件许可时可行动态CT扫描。复查CT或行动态扫描的指征包括:意识障碍无明显好转或逐渐加重;血肿清除后一度好转后又逐渐加重；神经系统出现新的阳性体征特别是一侧瞳孔散大者，甚至是急脑疝征象者；对冲性脑挫裂或者减速性脑损伤或者经减压和强力脱水的患者，也应密切观察病情变化，及时进行CT动态观察。,35,