复杂冠状动脉介入治疗相关并发症的识别与处理.ppt

复杂冠状动脉介入治疗 相关并发症的识别与处理,宁夏医科大学附属医院心脏中心 贾绍斌,PCI相关并发症,心脏相关并发症,非心脏并发症,冠状动脉痉挛 冠状动脉夹层 冠状动脉急性闭塞 冠状动脉穿孔心脏压塞 支架内血栓 无血流现象 边支血管闭塞 支架脱落 急诊CABG 死亡、AMI,过敏反应 血管迷走反射 失血性休克 心包填塞 急性肺栓塞 肾功能损害 导管打折、折断 动脉血栓形成或栓塞 穿刺部位出血、血肿 动脉夹层,(一)PCI并发症危险因素,冠状动脉解剖因素 冠状动脉病变形态学及严重程度直接影响PCI治疗成败与效果： A型病变成功率- 85%，轻度危险 B型病变成功率- 60%-85%，中度危险 C型病变成功率- 60%，重度危险,PCI危险性与冠脉病变类型的关系,冠脉病变类型与成功率的关系,1年后无事件生存率 75 81,（一）PCI并发症危险因素,2. 临床因素 1) 年龄和性别: 高龄70岁;女性；体表面积2mg/dl)； 左主干病变； 急诊PCI； 既往实施PCI或CABG。,（一） PCI并发症危险因素,3.操作技术因素： 器械选择不当 术中操作不当,冠状动脉夹层,1.夹层形成两大原因,冠脉解剖因素,器械、技术原因,弥漫长病变,成角病变,钙化病变,偏心病变,慢性闭塞病变,导引导管操作不当,导引导丝选择不当,球囊直径大于 病变血管直径,2.夹层分类（NHLBI）,3.夹层防治,严格规范导管操作规程 根据血管病变特点选择相应钢丝、球囊及支架 风险评估 及时植入支架，防夹层扩展 钙化病变忌高压反复扩张 灌注球囊 升压药，如多巴胺等 有条件插入IABP 除颤、临时起搏器 紧急冠脉搭桥术（理论期待）,指引导管引起血管夹层,指引导管引起的冠脉夹层1,A造影,撕裂,球囊扩张引起的冠脉夹层2,A造影,B撕裂,冠状动脉急性闭塞,1定义：PCI过程中或后病变靶血管完全闭塞，表现为冠脉TIMI 0-2级血流。 2分型： 急性闭塞：完全闭塞， TIMI 0-2级血流 临近闭塞：狭窄加重， TIMI 2级血流 高危闭塞：先兆闭塞，残余狭窄50%，TIMI 3级,3冠脉急性闭塞的原因,冠脉夹层 80% 冠脉血栓 15-20%? 冠脉痉挛 1-5%?,4冠脉闭塞与未闭塞患者恶性事件发生率,全国第三次冠心病介入治疗病例注册登记，择期PCI冠脉急性闭塞率为0.8%,5冠脉急性闭塞的危险因素,技术操作因素：夹层、大球囊、低血压、 抗凝不充分,致死因素：左心功能受损、左主干、多支病变,病变因素：扭曲、成角、弥漫、偏心、 CTO、 多 支、 血栓性等病变,冠脉急性闭塞的识别,胸痛 90% 心电图ST抬高 75% 低血压 20% 心律失常（传导阻滞、室颤） 110% 心肌酶增高3倍以上 造影 前向血流TIMI 01级,冠脉急性闭塞的防治,血管直径 2.5cm,急性闭塞,血管直径 2.5cm,药物治疗：无症状 或小范围缺血,再次PTCA 或STENT,局限性夹层,严重或螺旋型夹层,植入STENT,多个STENT,结果不满意,紧急PTCA,CABG,稳定血流动力学状态！ 耐心操作、临危不惧！,病例 急性闭塞,A造影,闭塞,支架内血栓,指支架植入后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，导致心脏性猝死，急性心肌梗死. 其定义分为： ）肯定性支架血栓形成-即经冠脉造影证实者; 2) 可能性支架血栓形成-即虽未经造影证实，但临床资料高度怀疑者. 3)不能除外性支架内血栓形成介入治疗后患者猝死,没有对靶血管进行过血运重建,且无法确认”罪犯血管”,支架内血栓,1.原因,病变血管特点,支架本身原因,弥漫长病变,成角病变,钙化病变,偏心病变,血管腔小于2.5mm,支架的材质及设计 药物涂层支架,支架表面电位、结构、 张力,按发生时间分类,急性支架内血栓：发生于支架置入后024小时,亚急性支架内血栓：发生于支架置入后24h30天,合称为早期支架内血栓,晚期支架内血栓：发生于支架置入后30天1年,迟发性支架内血栓：发生于支架置入后1年以上,DES支架内血栓的发生率,10个随机研究中DES支架内血栓发生率(5030例),研究名称 支架内血栓 支架长度 支架长度/ 随访时间 平均参考血管直径 发生率% mm 病变长度 (月) (mm),RAVEL 0 18.0 1.88 12 2.60 SIRIUS 0.4 21.5 1.49 12 2.80 ESIRIUS 1.1 23.0 1.70 9 2.55 CSIRIUS 2.0 26.2 1.80 12 2.65 ASPECT 0 15.0 1.35 6 2.94 ELUTES 0.7 16.0 1.48 12 2.90 TAXUS-II 0 15.0 1.40 12 2.99 TAXUS-II 1.1 15.9 1.52 12 2.75 TAXUS-IV 0.6 21.7 1.58 9 2.75 TAXUS-IV 0.4 19.8 1.69 9 2.85,裸金属时代为316%,支架内血栓形成后果,发生率低:0.87% 后果严重: 死亡率高(2045%); 非致命性心肌梗死6070% 费用高 病人(幸存者)和家属身心受创 医生的个人及社会影响受挫 医疗纠纷不断 仍是当今PCI治疗中最主要的死亡原因之一,支架内血栓形成的预测因素及对策,临床因素: 糖尿病,肾功能不全,左室射血分数下降(30%) 病变特征: 弥漫病变,钙化病变, 分叉病变,支架内再狭窄 手术特征:多个支架,长支架,支架膨胀不良,参考血管节段残余狭窄,IVUS测量最小支架面积5.0mm2; 术后因素: 过早停用双重抗血小板药物 支架设计与材质,3.支架内血栓防治,术前充分抗凝及抗血小板治疗 术前、后低分子肝素 术中普通肝素足量,预防,处理,即刻CAG 多体位投照排除夹层 再次PCI，软导丝扩张至残余狭窄 20% 且无充盈缺损,病例 急性血栓,A造影,C急性血栓,B支架后,病例 亚急性血栓,D右冠血栓,B右冠造影,C前降支血栓,A左冠造影,冠状动脉穿孔 -早期识别与处置策略,冠状动脉穿孔发生率：0.152.5%,Circulation 1994; 90:2725-2730,Ellis S . Ajluni, Arnold AZ et al .Increased coronary perforation in the new device era, Circulation 1994; 90:2725-2730,机制及危险因素,PTCA时导丝和球囊的损伤 支架施放不当 特殊器械的使用 复杂病变的冠脉穿孔风险升高 术者的经验少，对病变的认识不够全面,PTCA时导丝前进、球囊前进、球囊扩张及球囊破裂等均可导致冠脉穿孔。球囊/血管直径1.2时球囊扩张导致的撕裂可延伸至血管外膜引起冠脉穿孔，球囊破裂尤其是针孔状破裂会增加撕裂和冠脉穿孔的风险 导丝穿孔多见于复杂病变，如CTO、分叉、迂曲及成角等,TEC、DCA及旋磨等改变血管壁完整性的器械容易导致冠脉穿孔。旋磨导致冠脉穿孔的危险因素包括：偏心病变、病变长度10mm及血管迂曲,应用硬导丝、顺应性球囊过分扩张、高压球囊扩张、支架经内皮下进入管腔，放置支架时球囊血管1.3/1时穿孔危险性高,CTO、分叉病变、严重迂曲及成角病变、复杂的B型和C型病变,诊 断,冠状动脉穿孔的诊断 心包填塞的诊断,冠脉穿孔的诊断 明确的穿孔术中造影易发现 小的游离穿孔造影不易发现，但是也会导致心脏压塞，应注意反复造影识别 血管壁外血肿造影的间接表现是血管壁受压，PCI后远端血管腔的变小一般认为是痉挛所致，应注意排除穿孔，后者不会被硝酸甘油缓解 对有较深夹层者应严格监护，重复造影可发现延迟穿孔,心包填塞的诊断 临床症状 取决于穿孔的大小、液体量增长速度 线透视 超声心动图 磁共振,术中或术后患者出现不明原因的胸痛、胸闷、烦躁、面色苍白、多汗、恶心、心动过缓或心动过速、低血压状态、一过性意识丧失时首先要想到时心脏压塞，此时应静脉注射阿托品提高心率和排除迷走神经反射，即刻行超声或线透视都是诊断心脏压塞快速可靠的方法,心影搏动显著减弱或消失（心影稍大）强烈提示心脏压塞，RAO30透视下如果心影搏动消失、且心影内可见与心影外缘平行相隔的透亮带则结合症状可确诊心脏压塞，如果透亮带与心影外缘接近重叠则不提示有心包出血,当心包积液量250ml时心影往往向两侧稍增大，心影形态可随体位而变化；当积液量1000ml时，心影可向两侧普遍增大呈烧瓶状或梨状，心脏正常的弧度消失，心膈角变钝，心后间隙和上腔静脉增宽，肺野透明度增加,简便、安全、灵敏、多角度多切面实时动态图像观察，并能了解血流动力学变化,对数小时、甚至10天后发生的延迟性心脏压塞有较高价值,及时发现和诊断心包填塞对避免严重后果具有重要意义 术中造影发现冠脉游离穿孔强烈提示会发生心包填塞,预 防,做好术前准备 合理选择和使用导丝 球囊及其他成形术器械的选择和使用,充分了解病人病情，常备抢救药物、心包穿刺及心包切开引流包,硬导丝及亲水涂层导丝用于CTO病变时穿孔风险增加,球囊破裂和直径过大均会导致血管穿孔。球囊破裂主要发生在钙化病变，预防措施是球囊用能扩张起的最小压力，对钙化病变用高压球囊,增强指引导管支持以减少应用易穿孔导丝的可能、逐渐增加导丝硬度、通过病变后可换掉硬导丝措施都可减少使用易穿孔导丝的机会,保证导丝在管腔内，导丝通过病变后头端应能顺利前进，并且头端旋转自如,导丝通过病变后头端前进受限制提示其内膜下走行，应回撤并重新放置导丝,器械直径过大：球囊血管直径比应在0.50.6；对穿孔高危患者可选择较小的器械，逐渐增大直径与压力,处理原则,封闭穿孔 保持血流动力学稳定 心包穿刺引流 止血:鱼精蛋白中和肝素;新鲜血浆或全血 通过以上处理，60-70%的病人不需要外科手术 切忌心脏按压 外科急诊手术,封闭穿孔,球囊长时间低压扩张贴靠 植入JoMed(带膜)支架 弹簧圈植入 明胶海绵 无水酒精,处理原则,封闭穿孔 保持血流动力学稳定 心包穿刺引流 止血:鱼精蛋白中和肝素;新鲜血浆或全血 切忌心脏按压 外科急诊手术,保持血流动力学稳定,阻止出血最为关键! 1.快速输液(盐水.胶体液.血液回输或血浆.全血) 2.升压药物,处理原则,封闭穿孔 保持血流动力学稳定 心包穿刺引流 止血:鱼精蛋白中和肝素;新鲜血浆或全血 切忌心脏按压 外科急诊手术,心包穿刺引流术,处理原则,封闭穿孔 保持血流动力学稳定 心包穿刺引流 止血:鱼精蛋白中和肝素;新鲜血浆或全血 切忌心脏按压 外科急诊手术,止血.输血,止血 停抗栓.抗凝药?全停或部分?多长时间？ 鱼精蛋白中和肝素; 输血 新鲜血浆或全血,冠脉穿孔1,女性，74岁，NSTEMI LAD：2.75mm24mm的partner支架(16atm）,冠脉穿孔2,女性，68岁，STEMI Firebird 3.533mm支架（14-16atm）；,Jomed 3.016,病例 冠脉穿孔3,A造影,C弹簧圈,B穿孔,支架脱载 发生率1%,1原因 病变未充分扩张时植入支架 病变弯曲或支架过硬 支架与球囊未紧贴 支架后撤被引导管卡脱 通过一枚已释放的支架时第二枚支架