内科学—肝性脑病.ppt

第四篇 消化系统疾病,第十七章 肝 性 脑 病 魏霞,学习目的,（一）掌握HE的概念、临床表现、 诊断依据、鉴别诊断及治疗； （二）熟悉HE的病因及实验室检查； （三）了解HE的发病机制。,概述(summarise),定义 (hepatic encephalopathy，HE) 由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。 主要临床表或现 意识障碍、行为失常和昏迷,主要内容,病因与发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗,病因,肝硬化 重症肝炎 原发性肝癌,暴发性肝衰竭 严重胆道感染 妊娠期急性脂肪肝,诱因,消化道出血 高蛋白饮食 感染 便秘 呕吐、腹泻,大量放腹水 强效排钾利尿 安眠镇静药 麻醉药 手术,发病机制,氨中毒学说 神经递质学说 锰离子,一、氨中毒学说,（一）氨的形成和代谢 （二）HE时血氨增高的原因 （三）氨对中枢神经系统的毒性作用,（一）氨的形成和代谢,肠道 谷氨酰胺、含氮物质,肾 谷氨酰胺,骨骼肌 谷氨酰胺,血 氨 （NH3),肝 尿素合成,脑、肾 谷氨酸、谷氨酰胺,肾 排尿素、氨,肺 排氨,NH3 NH4+,（二）HE时血氨的原因,产生、吸收增加 高蛋白饮食 、消化道出血、便秘、感染 排出减少 肝合成尿素 、低钾性碱中毒、血容量不足 门体分流,（二）HE时血氨的原因,1 高蛋白饮食肠内产氨 2 消化道出血 肠内产氨和其他有害增加 低血压低血氧,可提高脑细胞对有害物质的敏感性 引起肾功能不全,尿素经肾排出减少,泌入肠道的尿 素增加,肠道产氨增加 3 低钾性碱中毒 NH3透过血脑屏障,（二）HE时血氨的原因,4 大量利尿 钾排出过多代碱 有效血容量不足,肾功能不全 5 放腹水过多 有效血容量不足, 肾功能不全 6 便秘 毒物与肠粘膜接触时间延长 毒物吸收 7 感染 组织分解代谢 NH3 使组织耗氧量增加肝脑肾损害加重,（二）HE时血氨的原因,8 低血压增加脑细胞对有害物质的敏感性, 引起肾功能不全 9 镇静催眠药直接抑制大脑呼吸中枢, 任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病 10 腹泻 肠内菌群产氨增加, 引起水电解质丢失和有效血容量不足.,（三）氨对脑的毒性作用,干扰脑细胞三羧酸循环，使其能量供应不足 增加脑对中性氨基酸的摄取，具有抑制作用 谷氨酰胺合成增加脑水肿 直接干扰神经传导,氨中毒 G 丙酮酸 丙酮酸脱氢酶 _ 乙酰辅酶A NH3 草酰乙酸 柠檬酸 酮戊二酸 NH3 +ATP 谷氨酸 NH3 脑水肿 谷氨酰胺,二、神经递质学说,1 氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ） 神经递质 2 假性神经递质 3 色氨酸,1 氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ）神经递质,GABA Cl-通道 BZ BARB,GABA/BZ复合体,HE机制,BZ受体表达 证据 肝衰患者对苯二氮卓类镇静药 及巴比妥类安眠药极为敏感 BZ拮抗剂（氟马西尼）对部分患者 有苏醒作用,2 假性神经递质,神经递质,兴奋性： 多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸 抑制性： 5-羟色胺、r-GABA、苯乙醇胺、谷氨酰胺,酪 氨 酸,肠菌脱羧,酪 胺,单氨氧化酶,清除,肝,苯乙醇胺,酶,食物中氨基酸,苯丙氨酸,脑组织,假性神经递质,苯乙醇胺,羟酪胺,假性神经递质,神经传导障碍,脑代谢紊乱,3 色氨酸学说,白蛋白游离色氨酸血脑屏障 色氨酸5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸HE,三、锰离子,直接损伤脑组织 影响神经递质的功能 星形细胞功能障碍,病理,急性HE 脑水肿 慢性HE 脑皮质变薄，皮质深层片状坏死,临床表现,临床表现,高级神经中枢功能紊乱 性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍 运动和反射异常 扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射,临床分期：,0 期 （潜 伏 期） 1 期 （前 驱 期） 2 期 （昏迷前期） 3 期 （昏 睡 期） 4 期 （昏 迷 期）,临床分期,辅助检查,血生化检查 电生理检查 心理智能测验 影像学检查,血生化检查,肝功能 血氨 血浆氨基酸,电生理检查,脑电图 ： 正常 813次/秒 波 23期 47次秒 波或三相波 4期 4次秒 波 诱发电位 临界视觉闪烁频率,心理智能测验,木块图试验 数字连接试验 数字符号试验,画线试验,图形连接试验,数字连接试验,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,开始,结束,数字连接试验检测运动功能减退程度,时间（秒） 肝性脑病分级 15 30 0（无） 31 50 1+（轻） 51 80 2+（中） 81120 3+（重） 不能测试 4+（昏迷）,影像学检查,CT或MRI 急性脑水肿，慢性脑萎缩 磁共振波谱分析,诊断和鉴别诊断,诊断依据,1、严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环 2、肝性脑病的诱因 3、精神紊乱、昏睡或昏迷，扑翼样震颤 4、明显肝功损害和（或）血氨增高 5、脑电图异常 6、颅脑CT或MRI，排除脑血管意外及颅内肿瘤,鉴别诊断,1、与引起精神症状的疾病鉴别 精神病、肺性脑病 2、与引起昏迷的疾病鉴别 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中、 脑部感染、镇静剂过量等,糖尿病昏迷： 糖尿病史，血糖，尿糖，烂苹果味 尿毒症昏迷： 肾病史，BUN，尿成份改变，贫血 脑血管意外： 高血压病史、CNS症状体征、CSF改变,鉴别诊断,治疗,治 疗,及早识别和消除诱因 营养支持 减少肠内氮源性毒物的生成和吸收 促进氨代谢 调节神经递质 基础疾病治疗,一、消除诱因,纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血和清除肠道积血 预防和控制感染 慎用镇静药及损伤肝功能的药物 防治便秘、避免高蛋白饮食、警惕低血糖,二、营养支持,蛋白质 热量 维生素,三、减少肠内氮源性毒物 的生成和吸收,清洁肠道 乳果糖或乳梨醇 口服抗生素 益生菌制剂,麦芽糖,蔗 糖,乳 糖,乳果糖,单 糖,吸收,结 肠,很少到达结肠,无明显吸收 到达结肠,乳 果 糖,血 氨,乳 酸,pH,胺,乳 果 糖,细 菌,乳果糖,剂量： 3060g/d, tid po 33.3%乳果糖 保留灌肠 乳梨醇 剂量： 30-45g/d， tid po,肠菌尿素酶 肠菌脱氨酶,抗生素,氨,含,氮,物,质,口服抗生素,口服抗生素,利福昔明 1.2 g /d ，tid po 新霉素 甲硝唑,四、促进体内氨的代谢,1、L鸟氨酸L天冬氨酸（雅博司） 2、鸟氨酸a-酮戊二酸 3、谷氨酸钾（钠）、精氨酸,五、调节神经递质,GABABZ复合受体拮抗剂 氟马西尼 减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸,六、基础疾病的治疗,改善肝功能 阻断肝外门-体分流 人工肝 肝移植,预后,肝功能较好、诱因明确且易消除者预后较好 肝功能差，预后差 暴发性肝功能衰竭所致者，预后最差,诱因,基础疾病,肝性脑病,预防,思考与练习,问答题 1. 简述肝性脑病各期的临床特点。 2. 肝性脑病的诊断标准和鉴别诊断。,THE END,谷氨酰胺 NH3 +谷氨酸 尿素 NH3 +二氧化碳 蛋白质 NH3,尿素酶,氧化酶,分解,肠道氨的来源,肠