中医内科学胸痹心痛.ppt

胸痹心痛,中医内科学肺系病证,胸痹心痛,概述 病因病机 诊断鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点,胸病位在心脉 痹痹阻不通 心痛膻中或左胸部 憋闷、疼痛,【概 述】,一、定义 以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不 得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒， 呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背， 背痛彻心。,特 点,二、源流 素问.痹论： “心痹者，脉不通.” 素问.调经论： “寒气积于胸中.寒独 留则血凝泣，凝则脉不通。” 素问.藏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛 。” 灵枢.厥病：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 金匮要略 设专篇论述提出“阳微而阴弦”的病创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方剂。 世医得效方创苏合香丸 证治准绳 创失笑散 医林改错 创血府逐瘀汤,三、讨论范围,冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死)； 心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病； 慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。,【病因病机】,一、病因,年迈体虚 饮食不节 情志失调 劳倦内伤 寒邪内侵,邪实壅塞，不通则痛； 气血虚少，不荣则痛。,年迈体虚,肾阳虚鼓动无力,肾阴虚不能滋养,心气不足,心脉痹阻,心阴亏虚,血脉鼓动无力,脉道失润,心阳不振,心火偏旺,灼聚成痰,饮食失调,痰浊久留,脾失健运,上犯心胸,聚湿生痰,痰瘀交阻,情志失调,忧思伤脾,郁怒伤肝,脾虚气结,心脉痹阻,肝郁气滞,运化失司,郁久化火,津聚成痰,灼津成痰,痰瘀交阻,气滞痰阻,劳倦内伤,劳倦伤脾,积劳伤阳,脾失转输,心脉痹阻,心肾阳微,气血乏源,胸阳不展,心脉失养,阴寒内侵,血行滞涩,寒邪内侵,素体阳虚，胸阳不振,阴寒之邪侵袭,寒凝气滞、胸阳不展,血行不畅、心脉痹阻,二、病机,病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。 病性：本虚标实，虚实夹杂。 本虚：气虚、阳虚、气阴两虚； 标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可 相兼为病。 病势：轻重缓急、病机转化,胸部疼痛,主要症状： 诱发因素： 发病年龄： 相关检查：,操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等,中年以上,【诊断与鉴别诊断】,一、 诊断,心电图、动态心电图，超声心电图，心肌酶谱，冠状动脉造影等检查有助于明确诊断。,胸痹与悬饮,二、 鉴别诊断,胸痹与胃脘痛,胸痹与真心痛,【辨证论治】,一.辨证要点, 辨标本虚实 标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝 本虚：阴、阳、气、血亏虚。 辨病情轻重缓急,二.治疗原则,标实当通 气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、 寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰； 本虚宜补 权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚， 纠正阴阳气血、脏腑偏衰。,心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证,三、分证论治,1）心血瘀阻证 症状： 舌脉： 心痛剧烈， 舌暗或有瘀斑 如刺如绞， 舌下瘀筋 痛有定处， 苔薄，脉弦涩 彻背彻心， 或结代促 夜间多发 胸闷心悸， 怒则加重,治法：活血化瘀 通脉止痛 方药：血府逐瘀汤 （当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地）,血瘀气滞并重-加沉香、檀香、筚拨 阳虚血瘀-加人参、附子、肉桂,2）气滞心胸证 症状： 舌脉 心胸满闷 , 苔薄， 隐痛阵作 , 脉细弦 痛无定处, 善太息， 脘腹胀闷， 嗳气得舒, 情志诱发,治法：疏肝理气 活血通络 方药：柴胡疏肝散 （柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎）,气郁化火-丹栀逍遥散 气滞血瘀-合失笑散,3）痰浊闭阻证 症状： 舌脉： 胸闷重而痛轻 苔白腻 肥胖， 脉滑 痰多气短， 倦怠乏力， 纳呆便溏， 阴雨天易发,治法：通阳泄浊， 豁痰开结 方药：栝蒌薤白半夏汤加味 （栝蒌、薤白、半夏 、厚朴 、枳实、桂 枝、茯 苓、甘草、干姜、细辛）,痰郁化热-黄连温胆汤 痰瘀交阻-合桃红四物汤,4） 寒凝心脉 症状： 舌脉: 心痛如绞， 舌淡，苔薄白 心痛彻背， 脉沉紧 背痛彻心， 形寒肢冷， 冷汗自出， 心悸气短， 感寒而发,治法：宣痹通阳， 散寒止痛 方药：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤 (桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣）,阴 寒 极 盛 - 乌头赤石脂丸,5）气阴两虚证 症状： 舌脉： 隐痛阵作 舌淡胖，边有齿印 时发时止， 苔薄白， 心悸气短， 脉细或结代 倦怠乏力， 声音低微， 面白汗出， 动则尤甚,治法：益气养阴 活血通脉 方药：生脉散合 人参养营汤 （人参、黄芪、甘草 、肉桂、麦冬、 大枣五味子）,偏于气虚- 生脉散合保元汤 偏于阴虚-生脉散合炙甘草汤,6）心肾阴虚 症状： 舌脉： 心痛时作， 舌红少津， 灼痛或闷痛 苔少或剥， 心悸怔忡， 脉细数或结代 五心烦热， 潮热盗汗， 口干,治法：滋阴清火 活络养心 方药：天王补心丹 （生地、玄参、天冬、麦冬、 人参、甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五 味子、远志、丹参、当归、桔梗、辰砂）,阴虚火旺-酸枣仁汤合黄连阿胶汤 心悸怔忡-炙甘草汤 心肾阴虚-左归饮,7）心阳不振 症状： 舌脉： 胸闷而痛， 舌淡胖或紫暗 心悸气短， 苔白腻水滑， 神疲怯寒， 脉沉细或沉微 面白肢冷， 汗出肢肿 动则更甚,治法：补益阳气 振奋心阳 方药： 参附汤合右归饮 （人参、附子、桂枝、 甘草）,心肾阳虚-合肾气丸 阳虚水泛、水气凌心-真武汤 虚阳欲脱-四逆加人参汤、参附龙牡汤,预 防,注意调摄精神，避免情绪波动； 注意生活起居，寒温适宜； 注意饮食调节；低盐低脂饮食。 注意劳逸结合，坚持适当活动。,【预防调护】,调 护,发作期： 立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备； 缓解期： 要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。,【结语】, 临床特征：闷痛，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。 病 因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、 年迈体虚。病位在心，与肺肝脾肾有关。 病 机：本虚标实 辨 证：分清标本虚实。 治 则：补其不足，泻其有余。 治 法：实证-活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰； 虚证-益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。,【临证要点】, 胸痹治疗应以通为补，通补结合 通法-芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等 补法-补气血法、温肾阳、补肾阴 活血化瘀法的应用 察疼痛，助辨证。,活血化瘀法的应用,病机：本虚标实 特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。 临床应用： 1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品； 2、选用养血活血之品； 3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。,李某，男，60岁，干部，就诊时间：99.3.12 主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。 患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作23次，每次持续35分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。 患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌缺血”。 诊断： 分型： 治法： 方药：,病 例 分 析,谢 谢,主 要 症 状,膻中及心前区，并向左肩臂放射 闷痛、隐痛、刺痛、窒息感 阵发性、时间短、反复发作 心悸、气短、自汗，甚喘促,部 位： 性 质： 持续时间： 兼 症：,附 真 心 痛,概 述,定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为 剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、 肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚 至危及生命。 特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈， 难以忍受，范围广泛，持续时间长， 伴恐惧、濒死感。,病 因, 病 因：年老体衰、七情内伤、气滞血瘀、 痰浊化生、寒邪侵袭、等因素有关。 病 机：发病基础-本虚，发病条件-标实。 小 结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标 实，急性期以标实为主。,治疗原则,发作期：使用速效止痛药物，以迅速 缓解心痛症状。 缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。,分证论治,气虚血瘀证 寒凝心脉证 正虚阳脱证,气虚血瘀证,证 候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸， 舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。 治 法：益气活血，通脉止痛。 代 表 方：保元汤合血府逐瘀汤加减 常 用 药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤 芍、当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。 加 减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、 仙灵脾；黄连、瓜蒌、法半夏。,寒凝心脉证,证 候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷， 舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。 治 法：温补心阳，散寒通脉 。 代 表 方：当归四逆汤加味 常 用 药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘 草；通草、三七、丹参。 加 减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香； 苏合香丸。,正虚阳脱证,证 候：心胸绞痛，胸中憋闷，面色苍白，大汗淋漓， 烦躁不